無創(chuàng)正壓通氣在老年急性心肌梗死并左心衰竭的臨床應用研究

[摘要] 目的 觀察無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）對老年急性心肌梗死并左心衰竭患者的臨床療效。 方法 選擇70例老年急性心肌梗死并左心衰竭患者，分為觀察組與對照組各35例，兩組患者均給予抗凝、擴冠等常規(guī)治療，觀察組給予NPPV，對照組給予高濃度面罩吸氧，2 h及24 h后對比兩組血流動力學及血氣分析參數(shù)，并比較兩組患者臨床預后。 結果 治療2 h后，觀察組患者HR、RR低于治療前（P < 0.05），PaO2、pH高于治療前（P < 0.05），PaCO2與治療前無明顯差異（P > 0.05）。對照組HR、RR、PaCO2及pH同治療前無明顯差異，PaO2高于治療前（P < 0.05）。治療2 h后，觀察組RR低于對照組（P < 0.05），PaO2高于對照組（P < 0.05）。治療24 h后，兩組HR、RR低于治療前（P < 0.05），PaO2、pH高于治療前（P < 0.05），PaCO2與治療前無明顯差異（P > 0.05）。兩組間HR、RR、PaO2、PaCO2及pH無顯著差異（P > 0.05）。觀察組死亡率、氣管插管率低于對照組（P < 0.05）。觀察組患者住院時間少于對照組（P < 0.05）。 結論 NPPV是搶救老年急性心肌梗死合并左心衰竭患者的有效措施，能夠改善臨床治療效果，降低死亡率。

[關鍵詞] 無創(chuàng)正壓通氣；急性心肌梗死；心力衰竭

[中圖分類號] R542.2+2；R541.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）20-0134-03

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是老年人常見的臨床危重癥，是老年人主要的心血管疾病，也是導致心源性猝死等心血管意外事件發(fā)生的主要原因之一。臨床研究顯示，AMI合并左心衰竭的患者具有較高的致死率，而且常規(guī)的抗凝、擴冠及強心等治療方法往往難以取得理想的療效。近年來機械通氣技術在心肌梗死患者的搶救取得了較為理想的效果，明顯提高了患者存活率[1]。本研究利用無創(chuàng)正壓通氣輔助治療老年AMI并左心衰竭療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年1月～2012年10月我院收治的老年急性心肌梗死合并左心衰竭患者70例，男36例，女34例，平均年齡（72.2±9.8）歲；所有患者均符合《中華心血管病雜志》制定的AMI及急性左心功能判斷標準，均伴有不同程度的心前區(qū)疼痛、呼吸困難等癥狀。根據(jù)X線胸片、臨床癥狀體征、心臟超聲、動脈血氣分析等檢查確診。排除拒絕接受NPPV治療、無自主呼吸、氣胸、嚴重心律失常、上消化道出血、上呼吸道梗阻患者。入選患者隨機分為觀察組與對照組各35例，年齡、患病時間等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。

1.2 治療方法

所有患者均絕對臥床，監(jiān)測生命體征，給予鎮(zhèn)靜、強心、擴血管、利尿、糾正酸堿失衡、改善心肌缺血、解痙平喘、糾正電解質(zhì)紊亂等常規(guī)治療，對照組給予面罩吸氧，流量（4～6）L/min。治療組應用BiPAP呼吸機（美國偉康），接口鼻面罩進行NPPV，通氣模式為壓力支持（PSV）+呼氣末正壓（PEEP）。開始時設定10 cm H2O的壓力支持，吸氧濃度為40%～80%，呼氣末正壓2～4 cm H2O，每3～6分鐘增加2～3 cm H2O的壓力支持，一般低于25 cm H2O，致潮氣量達（5～7）mL/kg；PEEP逐漸增加不高于12 cm H2O，使動脈氧飽和度達0.9以上，患者感舒適，胸悶、呼吸困難等臨床癥狀明顯改善，意識清。開始NPPV治療時設專人護理，觀察2 h以上。治療期間，經(jīng)規(guī)范培訓的護理人員進行護理觀察。所有患者在治療過程中如出現(xiàn)病情惡化或無法緩解癥狀則及時給予氣管插管機械通氣。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者在治療前、治療后2 h、24 h臨床癥狀緩解情況及HR、RR、PaCO2、PaO2、pH等指標改善情況。患者出院前比較兩組患者氣管插管率、住院時間、病死率。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩樣本均數(shù)的比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后HR、動脈血氣、RR、pH情況

觀察組治療2 h后患者HR、RR、PaO2均顯著增加，pH改善顯著（P均< 0.01）。治療后24 h，PaO2持續(xù)維持在較高水平，HR、RR進一步改善且相對穩(wěn)定。對照組治療2 h后PaO2增加顯著（P < 0.01），HR、RR、PaCO2及pH值改善無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），24 h后上述指標改善顯著（P < 0.01）。且觀察組上述指標在治療后2 h均顯著優(yōu)于對照組治療后2 h（P < 0.01）。見表1。

2.2 兩組患者預后比較

觀察組在給予機械通氣后，33例患者臨床癥狀改善明顯，2例患者治療24 h后病情無好轉，改為氣管插管，其中1例因病情惡化死亡。對照組27例患者病情緩解，8例治療24 h后無好轉，改為氣管插管，其中6例因多器官衰竭死亡。見表2。

表2 兩組患者治療轉歸情況對比

3 討論

AMI因心肌缺血等原因常引起致死性心律失常、急性心功能衰竭等嚴重的并發(fā)癥，嚴重并發(fā)癥的發(fā)生是AMI死亡的主要原因。AMI發(fā)生后短時間內(nèi)心肌的收縮力減弱導致心排出量急劇下降使心室充盈壓升高，導致左心衰竭。因左心功能下降導致肺循環(huán)出現(xiàn)淤血，肺泡內(nèi)生成大量的滲出使得通氣/血流比例失調(diào)，彌散功能與換氣功能受損，使得PaO2下降顯著從而引起機體缺氧，使得通過常規(guī)吸氧糾正難得增大[2]。老年患者對藥物治療反應及缺氧耐受性均較差，及時給予充分的藥物治療與充分的氧治療仍無法對抗頑固性低氧血癥與高碳酸血癥，可較快出現(xiàn)呼吸衰竭而死亡[3]，是老年心肌梗死患者臨床死亡的主要原因之一。因此AMI臨床治療中，對左心功能衰竭以及肺部淤血等并發(fā)癥的防治是AMI治療的重要內(nèi)容。

機械通氣呼吸支持是AMI患者左心衰竭合并肺部功能障礙的主要治療手段，但是在治療過程中需要氣管插管或氣管切開，易引起氣管損傷、呼吸機相關性肺炎等，一般患者較難接受[4，5]。而且屬于有創(chuàng)操作，多在患者出現(xiàn)肺部功能障礙后采用，因而也難以起到對肺部淤血及呼吸功能障礙的預防作用。無創(chuàng)正壓通氣采用面罩給氧，在呼吸支持期間始終維持肺內(nèi)的正壓狀態(tài)，肺部壓力的升高有利于減少肺部毛細血管床的滲出，有利于防止肺部的結構及功能損傷，而且通氣過程無明顯創(chuàng)傷，在患者發(fā)病早期即可以應用[6]，有利于對肺部功能的保護，對于合并肺部功能障礙的患者，通過正壓給氧，能夠促進肺部滲出的吸收，有效地緩解肺水腫，改善肺部的氧合功能，使患者呼吸困難、氣促在短時間內(nèi)得到及時改善，防止心衰的進一步發(fā)展，有效降低死亡率[7]。本研究中，通過給予35例老年患者NPPV治療，與對照組比較，PaO2提高顯著，HR有效下降，呼吸困難改善明顯且住院時間顯著縮短，有效地降低了氣管插管與病死率，說明NPPV是搶救急性心肌梗死合并左心衰竭有效重要的治療手段。

綜上所述，老年患者中，如出現(xiàn)急性心肌梗死時一旦出現(xiàn)左心衰竭的癥狀，應立即在常規(guī)給予藥物治療的基礎上給予NPPV治療，可及時有效地改善患者心功能與血液動力學狀態(tài)，對提高危重患者的存活率具有重大的意義。

[參考文獻]

[1] 孫勇，歐陽莉. BiPAP呼吸機治療COPD合并呼吸衰竭的臨床觀察[J]. 實用老年醫(yī)學，2007，21（1）：49-51.

[2] 秦志強. 無創(chuàng)機械通氣治療心源性肺水腫研究進展[J]. 中國實用內(nèi)科雜志，2008，28（5）：401-403.

[3] 肖麗梅，錢寶堂，胡國春，等. 無創(chuàng)正壓通氣治療急性心肌梗死并發(fā)急性心源性肺水腫[J]. 臨床醫(yī)學，2009，29（3）：106-107.

[4] 李東寶，華琦. 雙相正壓氣道通氣在心力衰竭中的臨床應用[J]. 中華內(nèi)科雜志，2006，45（6）：515-516.

[5] 汪強，谷惠敏，于宗良，等. 無創(chuàng)雙水平氣道正壓通氣在急性左心衰竭治療中的價值[J]. 中華實用診斷與治療雜志，2012，26（12）：1205-1206.

[6] 夏金根，詹慶元. 無創(chuàng)正壓通氣應用指征的把握[J]. 中國實用內(nèi)科雜志，2009，29（4）：390-392.

[7] 王翔，單洪武，王東波. 無創(chuàng)正壓通氣在治療難治性急性心功能不全中的應用[J]. 實用醫(yī)學雜志，2006，22（24）：2945-2946.

（收稿日期：2013-04-07）