角膜深層異物不同手術方法取出的臨床探討

[摘要]目的 探討角膜深層異物的臨床特點和取出方法。 方法 對103例角膜深層異物的性質、位置、取出方法、并發癥和療效進行回顧分析。 結果 103例患者中男女比例約為8：2，年齡20～45歲占80.6%。103例異物采用不同的手術方法均順利取出，術后視力上升或不變93例，減退10例。就診時間越早，視力恢復越好；異物越遠離瞳孔區，視力恢復越好。 結論 角膜深層異物應盡早就診手術，采用不同的手術方法，減少手術并發癥的發生。異物所處角膜位置對術后視力影響大，位于角膜中心區3 mm內者視力恢復差。

[關鍵詞] 角膜深層；異物；治療

[中圖分類號] R779.14 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）20-0144-03

存留于角膜表層或嵌入角膜中的異物稱為角膜異物，當損傷累及角膜基質，甚至深達后彈力層則為角膜深層異物。表淺的角膜異物只需在裂隙燈顯微鏡下用小針頭直接剔除便可，而角膜深層異物往往嵌頓牢固，剔除時稍有不慎容易脫入前房，造成更大的損傷，故角膜深層異物需在手術顯微鏡下根據情況用不同的手術方法取出。現將我院2000年至2012年在手術顯微鏡下取出角膜深層異物103例103眼報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本組患者103例103眼，男82例，女21例，年齡18～68歲，金屬異物77例，非金屬異物26例。工人82例，其他職業21例。

1.2 方法

術前均行視力、裂隙燈、眼底檢查和眼部CT檢查。手術均在表面麻醉或球后麻醉下進行。術前30min予匹魯卡品眼藥水點眼3次縮瞳，均在手術顯微鏡下進行。

根據異物的性質、位置與深度不同采用不同的手術方法：①直接拔除法：異物一端明顯突出角膜上皮面者，可用顯微鑷直接拔出異物。②磁吸法：磁性異物者，可用5號針頭輕輕松動異物后用磁石吸出。③針頭剔除法：異物無明顯突出角膜表面，可嘗試用5號針頭松動異物周邊角膜組織，露出異物后再小心清除。④角膜板層掀開法：異物位于角膜板層傷口時，可輕輕掀開角膜板層后，用針頭將異物剔除。⑤針頭頂出法：異物一端明顯進入前房而另一端沒入角膜組織內，用5號針頭從角膜緣穿刺進入前房達異物下方后針頭斜面向上將異物部分頂出角膜面后用鑷子夾出。⑥縫針托取法：對于位置較深剔除時極有可能進入前房的異物，用10/0尼龍線的縫針從距異物約1 mm處角膜斜行刺入，從異物下方經過，從距異物約1 mm的另一端角膜處斜行穿出。此時，部分異物在縫針輕托下從傷口溢出；部分異物需用針頭撥開角膜傷口，在縫針輕托下也較易用鑷子夾出或針頭剔除。

術后包眼1 d，如無前房變淺則開放點抗生素眼藥水（4～6）次/d，晚上涂抗生素眼膏；如有前房變淺則加壓包眼數天；若病情嚴重或術前已合并感染者全身抗感染治療。

1.3 統計學分析

經SPSS 19.0統計學軟件處理，采用χ2檢驗，P < 0.01為差異有高度統計學意義。

2 結果

本組患者103例103眼，男82例，女21例，男女比例約8：2。年齡18～68歲，其中年齡20～45歲者90例，約占87%。金屬異物77例，非金屬異物26例，其中金屬異物約占75%。工人82例，其他職業21例，工人約占80%。

本組患者中7例采用直接拔除法，30例采用磁吸法，32例采用針頭剔除法，8例采用角膜板層掀開法，8例采用針頭頂出法，18例采用縫針托取法。除1例術中異物脫入前房，按前房異物取出方法從角鞏緣切口取出異物外，余102例均成功從角膜傷口取出異物；無1例導致術后并發白內障； 2例術后需在裂隙燈顯微鏡下清除角膜銹環；2例術后淺前房，加壓包眼后前房形成良好，傷口愈合。

在就診時間方面，1周內就診，術后視力上升或不變的有78眼，術后視力下降3眼；1個月內就診，術后視力上升或不變的有13眼，術后視力下降5眼；1個月以上就診，術后視力上升或不變的有2眼，術后視力下降2眼；經統計軟件處理，就診時間對術后視力恢復影響其差異性有顯著統計學意義（χ2=13.161，P=0.001）。如表1和圖1所示，隨著就診時間增加，術后視力上升或不變的比例逐步下降，而視力下降的比例逐步上升。

表1 就診時間與術后視力恢復的關系

圖1 就診時間與術后視力恢復的關系

在異物位置方面，異物位于角膜中央3 mm內者，術后視力<0.05者21眼，0.05～0.3者18眼，>0.3者3眼；異物位于角膜中央3 mm以外者，術后視力<0.05者1眼，0.05～0.3者15眼，>0.3者45眼；經統計軟件處理，差異有高度統計學意義（χ2=63.209，P = 0.0）。如表2和圖2所示，異物所處角膜位置對術后視力影響大，位于角膜中心區3 mm內者視力較角膜中央3 mm以外者恢復差。

表2 異物位置與術后視力恢復的關系

圖2 異物位置與術后視力的關系

3 討論

3.1 異物與性別、年齡、職業的關系

本組患者中，男女比例約8：2，可能與男性從事機械加工工作較多有關。年齡20～45歲較多，可能與該年齡段人員從事體力勞動較多有關。金屬異物占75%，可能與小欖為小五金工業基地有關。

3.2 視力恢復情況與異物位置及就診時間的關系

異物位于角膜中心3 mm以內者視力損害嚴重，這考慮與瞳孔區角膜損傷后散光大，且角膜瘢痕遮擋視軸中心有關。受傷后就診時間越早，術后視力恢復越好，這與李仁芳、謝漢聲等[1，2]報道類似。

3.3在角膜深層異物治療過程中注意事項

應注意以下幾點：①眼球異物有時多發，甚至合并鞏膜異物、球內異物，術前應盡可能行眼部CT檢查，防止遺漏。②角膜異物特別是危及晶狀體的深層角膜異物，術前務必做好慎密周詳的手術設計，最大限度地保護晶狀體，以免造成醫源性白內障的發生[3]。術前我們通常縮瞳以避免異物脫入前房時損傷晶狀體。③手術顯微鏡下操作，視野清晰，層次分明[4]。術中調節合適的顯微鏡放大倍率，準確定位異物，是手術成功的關鍵。通常我們將放大倍率調至6～8倍，必要時10倍，這樣可以順利取出異物，避免損傷角膜及晶狀體。④淺層角膜異物取出較易，深層異物取出相對較難，方式也多樣[5-8]。應根據異物位置、深度、性質的不同選取合適的手術方法，提高手術成功率，減少手術并發癥：如異物一端明顯突出角膜上皮面者，可采用直接拔除法；磁性異物者，先試用磁吸法；異物無明顯突出角膜表面，可先試用針頭剔除法，可改用縫針托取法；對于角膜板層劈開，異物位于角膜板層傷口間者，應使用角膜板層掀開法；異物一端明顯進入前房而另一端沒入角膜組織內者，針頭頂出法效果最佳；對于位置較深剔除時極有可能進入前房的異物可使用縫針托取法。角膜深層異物取出無固定的手術模式，有時術中需根據具體情況調整手術方式。如有些極深的角膜深層磁性異物雖對磁石有反應，但無論如何撥動都難以吸出，此時可能需改用縫針托取法取出。本組病例中其中1例術中異物脫入前房是在采用針頭剔除法時不慎將異物推向角膜深處，穿通角膜，墜入前房所致。自從發生了此例并發癥后，我們在用針頭剔除法時，如發現異物有進入前房的傾向便改用縫針托取法取出，成功避免了再次發生異物墜入前房的并發癥。術前做好多種方法的準備，可以有效提高一次性手術成功率。⑤金屬異物周圍往往有銹環形成，強行剔除加重角膜損傷，甚至造成角膜組織缺損難以修補。若銹環和組織接觸緊密，應分次剔除，不要一次強行操作以免造成角膜穿孔[9，10]，應待次日自體排異后再將銹環剔除。⑥時間長的角膜深層異物取出后角膜傷口因腐爛和水腫不易縫合，傷口滲漏容易導致淺前房和眼內感染，但縫線過多過緊導致術后角膜散光大，影響視力。我們認為角膜深層異物取出后若創口僅少許滲漏可加壓包眼數天，不用縫合；若創口明顯滲漏則用10/0尼龍線縫合，縫線應松緊適度，若縫線過緊術后散光明顯，可適當提前拆線。

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（收稿日期：2013-01-30）