外周中心靜脈導管置管后發生醫院感染危險因素調查

[摘要] 目的 研究分析外周中心靜脈導管（PICC）置管后發生醫院感染危險因素。方法 選擇2010年4月～2012年9月實施PICC置管、臨床資料完整的623例患者，分成感染組和對照組，采用單因素分析和多因素分析PICC相關感染危險因素。 結果 PICC導管相關感染發生率為1.25/1000導管日，感染組79例，對照組544例。兩組糖尿病、操作人員年資、本次穿刺次數、穿刺技術、導管留置時間、導管維護周期、導管移動、藥物種類比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。糖尿病、操作人員年資低（<5年）、直接穿刺、導管留置時間長（≥100 d）、導管移動是PICC相關感染的獨立危險因素（P<0.05）。 結論 PICC相關感染的發生與PICC操作及留置過程的技術嫻熟度和操作規范性密切相關，應加強護理技術水平的提高，避免危險因素對PICC置管的影響，降低感染率，確保患者獲得優質醫療服務。

[關鍵詞] 外周中心靜脈導管；醫院感染；危險因素；預防措施

[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）29-0023-03

外周中心靜脈導管（PICC）是一種長期留置、無痛、安全的靜脈通路，適用于多種疾病患者的治療，減輕患者痛苦，減少護理人員工作量，在臨床得到廣泛應用。但PICC相關感染的發生率風險較高，由于中心靜脈置管，局部感染、定植易通過血行傳播，從而導致全身感染的發生，是PICC置管主要的并發癥，是醫院感染的原因之一，影響患者治療效果和對醫療服務的滿意度。分析相關影響因素，針對性的進行預防將有助于減少PICC相關感染的發生，提高醫療服務水平。本研究對623例PICC置管患者進行分析，以探討其危險因素，為臨床提供參考。

1資料與方法

1.1臨床資料

2010年4月～2012年9月在我院實施PICC置管臨床資料完整的患者623例，男352例，女271例，年齡24～85歲，中位年齡61歲，治療期間常規PICC護理及換藥。

1.2方法

收集623例患者的臨床資料，包括年齡、性別、合并癥、穿刺季節、操作人員經驗（年資）、本次穿刺次數、穿刺技術（直接穿刺或B超引導穿刺）、導管留置時間、導管維護周期、導管固定是否牢固、藥物種類（普通藥物或高刺激、高粘性等特殊藥物）、是否使用激素。按住院期間是否發生PICC導管相關感染分為感染組和對照組。

1.3診斷標準

依據2000年衛生部制定的醫院感染診斷標準[1]及2007年中華醫學會重癥醫學分會制定血管內導管相關感染的診斷標準[2]：局部感染為穿刺點紅腫、疼痛或細菌培養陽性；血行感染需具備（1）及其他任何一項：（1）患者臨床出現發熱、寒顫，體溫>38℃；（2）導管頭、導管節細菌培養陽性，但血培養陰性，排除PICC以外感染來源；（3）拔除導管48h內未改用新抗生素，癥狀好轉；（4）導管節段細菌培養陰性，但至少兩個血培養陽性結果為同一株皮膚共生菌，且排除其他血行感染來源。局部感染和全身感染均視為PICC導管相關感染計入統計。

1.4統計學處理

采用SPSS16.0軟件進行統計學分析，計數資料單因素分析采用卡方檢驗，多因素分析采用多因素非條件Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者一般情況

住院期間共79例患者發生PICC導管相關感染，累計導管時間63169d，PICC導管相關感染發生率為1.25/1000導管日，其中局部感染64例，血行感染15例；感染組79例，對照組544例。

2.2兩組患者PICC導管相關感染相關因素比較

兩組患者年齡、性別、穿刺季節、使用激素比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。糖尿病、操作人員年資、本次穿刺次數、穿刺技術、導管留置時間、導管維護周期、導管移動、藥物種類比較，差異均有統計學意義（P<0.05），暴露于以上相關因素的患者發生感染風險均大于無暴露因素患者的2倍，其中操作人員年資OR最高，見表1。

2.3 PICC導管相關感染危險因素分析

將以上有統計學意義的相關因素進行多因素Logistic回歸分析，分別賦值，以發生PICC相關感染為因變量，分析結果顯示，糖尿病、操作人員年資低（<5年）、直接穿刺、導管留置時間長（≥100d）、導管移動是PICC相關感染的獨立危險因素（P<0.05），見表2。

3討論

PICC經外周靜脈穿刺置入中心靜脈是一種深靜脈置管技術，為患者和醫務人員提供了一種方便、安全的靜脈輸注方式，是腫瘤化療、大面積燒傷、危重癥及需要長期靜脈輸注治療患者的主要靜脈置管方式。但其相關感染的發生率較高，由于各類型留置導管感染率不同，且留置導管時間是感染發生的重要因素，感染率以千導管留置日統計[2]，目前PICC相關感染率約為5/1000導管日，血行感染率為（2.9～11.3）/1000導管日[3，4]。本研究感染率為1.25/1 000導管日，遠低于以往研究，說明隨著技術的不斷成熟，預防感染意識和措施的進步，我院PICC相關感染率得到較為有效的控制，但以病例數進行統計，則有12.68%患者發生感染，仍需進一步加以預防和控制。

以往的相關因素研究結果中[5-7]，年齡、性別、穿刺季節、使用激素都被認為與PICC相關感染有關，本研究結果與之不同，可能與我院對PICC相關感染預防工作對老年、抵抗力低下、免疫功能異常的患者重點關注，實施了有針對性的監督和防控措施，如加強導管維護、營養支持和免疫調節，并嚴格遵守無菌原則，保持病房環境清潔、干燥和適宜的溫度，規避了一些常見的感染風險，因此以上因素在本研究中無統計學意義。而糖尿病、操作人員年資、本次穿刺次數、穿刺技術、導管留置時間、導管維護周期、導管移動、藥物種類的OR均>2，且差異有統計學意義，說明這些因素的存在將導致患者發生PICC相關感染的風險顯著增加，也是我院預防PICC置管后醫院感染的防控方向。操作人員經驗少對PICC技術的掌握不夠全面和熟練，可能導致一次穿刺成功率降低，發生多次穿刺，增加局部組織損傷和外界污染[8]，因此，加強對操作人員的技術培訓和考核應該受到重視。PICC置管屬深靜脈置管技術穿刺技術，對解剖部位的認知和穿刺部位的準確定位是成功穿刺的關鍵，僅憑目視直接穿刺更易受到經驗不足的影響，穩定性差[9]，應該更多采用輔助設備進行定位判斷，B超引導穿刺能更直觀的確認解剖部位，定位穿刺部位和方向，提高穿刺準確性和成功率，減少感染發生風險。PICC一旦穿刺成功并固定將留置較長時間，本研究中623例患者累積留置導管時間為63 169 d，超過100 d的患者超過一半，在較長的留置時間中，各種感染機會增加，包括導管本身、外界物質摩擦、輸液和封管操作等過程都可能發生致病菌侵入，而定期導管維護清潔、消毒和固定是重要的預防措施，但部分患者導管維護周期可能大于1周，則增加了感染的發生幾率，過頻繁的維護并無顯著獲益[10]，建議導管維護周期不得<1周；導管固定牢固與否是留置導管期間是否發生導管移動的主要因素，導管固定技術需要進一步加強，采用固定器替代透明膠布固定，對患者進行充分健康教育，避免過大幅度運動觸及導管導致移動。而糖尿病患者抵抗力偏低，皮膚和血液受到細菌侵襲發生感染風險大，因此是需要重點關注的患者，刺激性強、酸堿度大的藥物對血管及周圍組織產生強烈刺激，降低局部的抵御能力，而黏性大的藥物易殘留導管內引起細菌滋生，導致感染發生[11]。本研究通過多因素Logistic回歸分析，糖尿病、操作人員年資低（<5年）、直接穿刺、導管留置時間長（≥100 d）、導管移動對PICC相關感染的影響更為顯著，是PICC相關感染的獨立危險因素。應有針對性的加強我院相關因素尤其是危險因素的防控，提高醫療服務技術水平，降低PICC相關感染率。

[參考文獻]

[1] 邢玉芝.經外周靜脈插入中心靜脈導管相關性感染原因分析與預防對策[J]. 中華醫院感染學雜志，2012，22（17）：3756-3757.

[2] 中華醫學會重癥醫學分會.血管內導管相關感染的預防與治療指南（2007）[J]. 中華內科雜志，2008，47（8）：691-699.

[3] 申琳，勇琴歌. 高齡多器官功能障礙患者首次經外周靜脈留置中心靜脈導管置管接受度及影響因素[J].中國醫藥導報，2013，10（7）：147-149.

[4] 楊法敏.PICC置管后導管堵塞原因及護理對策研究[J].中國醫藥導刊，2013，（1）：175-176.

[5] 趙林芳，葉志弘，朱陳萍. 以我院為中心的導管維護網的建立及管理[J]. 中華護理雜志，2013，48（1）：41-43.

[6] 胡倩，宋敏，李雪玉. 3種頸部靜脈阻斷方法在預防PICC置管時導管異位的效果比較[J]. 中華護理雜志，2013，48（2）：160-162.

[7] 金靜芬，陳春芳，趙銳祎. 經外周穿刺置入中心靜脈導管異位處理方法的研究進展[J]. 中華護理雜志，2013，48（2）：184-187.

[8] 童小鳳. 外周中心靜脈導管感染相關因素分析及預防[J].中華醫院感染學雜志，2012，22（16）：3494-3496.

[9] 陳杏迪.外周中心靜脈置管導管相關性感染的因素分析及對策[J].中華醫院感染學雜志，2012，22（16）：3497-3498.

[10] 張宇平，阮文珍. PICC導管穿刺點感染原因分析及護理對策[J].中華醫院感染學雜志，2012，22（9）：1834-1835.

[11] 何越，孫艷萍，李寧. 血液惡性腫瘤患者應用PICC與植入式靜脈輸液港的效果比較[J].中華護理雜志，2012，47（11）：1001-1003.

（收稿日期：2013-07-01）