兩點同時注射腋路臂叢阻滯效果臨床觀察

[摘要] 目的 比較兩點同時注射與單點注射腋路臂叢阻滯效果。 方法 選擇擬行上肢前臂、腕關節(jié)及手部手術患者120例，隨機分為單點注射與兩點同時注射兩組，每組60例。兩組患者注入相同劑量、相同濃度的局麻藥（1%利多卡因與0.25%羅哌卡因混合液30 mL）。觀察阻滯效果、阻滯完善所需時間及并發(fā)癥。 結果 兩點同時注射組與 單點注射組比較各分支阻滯完善率增高（P<0.05），各分支阻滯完善所需時間縮短（P<0.05）。 結論 兩點同時注射腋路臂叢阻滯值得臨床借鑒和推廣。

[關鍵詞] 臂叢神經(jīng)阻滯；兩點同時阻滯；阻滯完善率

[中圖分類號] R614.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）29-0093-02

腋路臂叢神經(jīng)阻滯具有定位、操作簡便、并發(fā)癥少等優(yōu)點，是上肢手術最常用的麻醉方法。傳統(tǒng)的腋動脈旁單點注射阻滯法阻滯不全的發(fā)生率可達15%[1]。本研究根據(jù)臂叢神經(jīng)的解剖特點，采用自制注射裝置兩點同時注射，觀察阻滯效果并與單點法對比，評價此方法的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇擬行上肢前臂、腕關節(jié)及手部手術患者120例，其中男78例，女42例；年齡18～55歲，體重55～72 kg，ASAⅠ～Ⅱ級，排除術前臂叢神經(jīng)已有損傷和腋動脈不能觸及的患者；隨機分為單點注射和兩點同時注射兩組各60例。麻醉前用藥，術前30 min，肌肉注射苯巴比妥鈉100 mg，阿托品0.5 mg。自制注射裝置由一個三通旋閥、一個接頭、兩個7號一次性靜脈輸液針頭、1付30 mL注射器組成（圖1）。

1.2 麻醉方法

患者入手術室后常規(guī)開放靜脈通道，連續(xù)監(jiān)測HR、SPO2、ECG、NIBP并記錄。患者取仰臥位、頭偏向對側，患肢外展90°，肘屈曲，前臂外旋，手背貼床，呈行軍禮狀。單點組取7號靜脈輸液針頭在腋動脈搏動最高點上方，垂直于肱骨干方向進針，有突破感，并觀察到針尾隨動脈搏動，回抽無血，注入1%利多卡因與0.25%羅哌卡因混合液30 mL。雙點組先將自制注射裝置充滿1%利多卡因與0.25%羅哌卡因混合液30 mL，先用其中一根7號靜脈輸液針頭在動脈搏動最高點上方，垂直于肱骨干方向進針，有突破感，并觀察到針尾隨動脈搏動，改變三通旋閥旋鈕方向，回抽無血。再用另外1根7號靜脈輸液針頭在腋動脈搏動最高點下方，以相同方法刺入腋鞘，改變三通旋閥旋鈕方向，回抽無血。再次改變三通旋閥旋鈕方向，兩點同時注入局麻藥共30 mL。

1.3 觀察指標

1.3.1 阻滯效果 注藥后5 min開始，用針刺法每隔5 min 測定肘以下臂叢神經(jīng)阻滯范圍及各分支支配區(qū)痛覺缺失情況。如注藥后40 min痛覺未消失，則視該支神經(jīng)未被阻滯。各分支神經(jīng)的痛覺測試部位如下：橈神經(jīng)-手背虎口區(qū)。尺神經(jīng)-小魚際區(qū)和尺側手背區(qū)。正中神經(jīng)-大魚際區(qū)。肌皮神經(jīng)-前臂外側區(qū)。 前臂內側皮神經(jīng)-前臂內側區(qū)。

1.3.2 各分支阻滯完善所需時間

1.3.3 并發(fā)癥 誤刺血管、局麻藥毒性反應、穿刺部位血腫、神經(jīng)損傷。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS15.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者主要分支阻滯情況比較

兩點同時注射組與單點注射組比較，除尺神經(jīng)外，各分支阻滯完善率增高（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者主要分支阻滯完善所需時間比較

兩點同時注射組與單點注射組比較，各分支阻滯完善所需時間縮短（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者麻醉過程中及術后不良反應及并發(fā)癥情況

麻醉過程中，單點注射組有2例刺破靜脈，1例刺破動脈；兩點同時注射組有1例刺破靜脈，1例刺破動脈。兩組無局麻藥毒性反應，術后兩組未發(fā)現(xiàn)血腫、神經(jīng)損傷。

3 討論

組成臂叢的脊神經(jīng)出椎間孔后走向外下，從前中斜角肌間隙下緣穿出，伴鎖骨下動脈向前下方延伸，經(jīng)腋窩頂進腋窩。除在喙突處形成肌皮神經(jīng)的分支并行走于臂叢鞘之外均與腋動脈，腋靜脈在腋窩區(qū)域內伴行于結締組織形成的鞘膜內。腋鞘是一多腔結構，其腔膜不僅包圍血管神經(jīng)束且向內延伸，形成許多小的隔膜，將各神經(jīng)束支分隔形成各自的筋膜腔。這些隔膜可阻礙局麻藥的擴散[2-4]。

傳統(tǒng)單點注射腋路臂叢阻滯是將針頭刺入腋動脈的上或下方一點式注入，藥液需由注入點擴散至全腋鞘才能使麻醉得以完善。腋鞘中隔膜的存在是傳統(tǒng)單點注射阻滯不全的解剖因素。在腋路臂叢穿刺點處多數(shù)人的正中神經(jīng)、橈神經(jīng)和尺神經(jīng)分別位于腋動脈的前外側、正后方和前內側。前臂內側皮神經(jīng)位于腋動脈內側。腋動脈上方注藥主要阻滯肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)。腋動脈下方注藥主要阻滯尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、前臂內側皮神經(jīng)[5，6]。多點注射可提高腋路臂叢神經(jīng)阻滯的完善率。Desroches[7]比較了臂叢阻滯單點注射、兩點注射和三點注射的麻醉效果，結果顯示單點注射明顯差于兩點注射和三點注射，而兩點注射與三點注射無明顯差異。本研究采用自制注射裝置在腋動脈上、下方同時注藥將局麻藥均勻加壓注入不同的腋鞘間隙，有利于局麻藥的擴散和浸潤。

目前已有神經(jīng)刺激儀[8]、超聲引導穿刺等新技術應用于臨床，提高了臂叢阻滯成功率，但設備昂貴且操作費時，基層醫(yī)院難以普及。臂叢阻滯不全導致術中疼痛、制動效果差[9，10]。加用輔助藥，易發(fā)生術中患者躁動、呼吸抑制，增加了麻醉和手術風險[11，12]。自制注射裝置簡單，易行。采用自制注射裝置兩點同時注射腋路臂叢阻滯較好地克服了單點注射阻滯不全的缺點，避免了先、后兩點注射解剖位置改變（單點注藥后由于藥液充填，再次觸摸腋動脈時位置變化）。應用于肘以下部位手術取得了滿意的麻醉效果，值得臨床借鑒和推廣。

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（收稿日期：2013-08-09）