病案管理質量控制的現狀與改進

[摘要] 病案質量管理作為醫院管理的重要組成部分，在醫療服務過程中起著舉足輕重的作用。病案管理質量控制能嚴格查找病案的質量和內容缺陷，分析總結造成缺陷的原因，按照制定的標準進行修改，最終達到彌補缺陷的目的，使病案資料的內在質量和外在價值達到更高的標準；其對醫院管理水平也起到了巨大的推動作用；因此我們要重視病案質量控制工作的建設，加大對病案質控的力度，使病案資料充分發揮其特有的價值。

[關鍵詞] 病案質量；病案資料；病案管理；質量

[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2013）05（b）-0187-02

隨著社會文化和精神文明的進步，人們的思想觀念和健康意識也有了很大程度的提高。在病人和醫療機構頻繁接觸的現狀下，病人給醫療機構提出了更多、更高的要求。作為醫療機構我們也要盡可能的提高醫療技術水平和服務質量，滿足病人的就醫需求，合理處理醫患關系。病人作為患方是醫院服務的主體，從病人入院登記到出院的全部醫療過程是院內所有醫務人員為病人服務的過程，是所有醫務人員相互協作的結果，這個過程產生了大量有價值的病案資料。這些醫療信息作為原始資料可以滿足病人的一些特殊需要，例如：“新農合”、醫保、醫療社會保險、司法部門工作、各類鑒定（司法、傷殘等）、健康管理、醫療護理質量、院內感染、處方抽查等病案的使用[1]。由此可見，病案能夠為很多部門提供服務，隨著使用頻率的增加，病案的內在質量受到了廣泛的關注。所以，我們要通過現代化的方法來實現病案質量的監控，讓病案管理的每個環節更加的合理化、專業化。促使高質、高效的病案形成。通常情況下我們通過對病案資料管理質量的控制和對病案書寫質量的控制來實施的。下面綜述這兩種質量管理的現狀和具體方法。

1 制定病案管理質量的任務，保證監控的重要性

1.1 存在的問題

1.1.1 對病案質量管理的經驗不足 由于病案管理工作在我國起步較晚，所以現在很多單位的病案質量控制工作還處于初級階段，沒有明確的標準和規章制度。

1.1.2 對病案質量控制工作的認識不強 對每個環節控制的不嚴謹，工作崗位的不明確，實施質量標準的不科學等，導致了病案質量參差不齊，有些管理態度不端正的甚至導致了病案的丟失，嚴重影響了病案的使用價值，也使病案失去了實際存在的價值。

1.2 改進措施

隨著近年來我國病案資料服務于醫教研、社會保障體系、法律案件、各種鑒定等頻繁使用。對于建立健全病案管理質量的措施，具體分為以下5點。

1.2.1 制定病案質量目標和質量標準 根據病案工作的性質和規律，制定病案質量管理的總體目標，結合每個工作崗位的實際情況，制定崗位目標，加強管理質量的意識，充分調動各級醫務人員的積極性，建立健全病案管理質量體系和安全有效的醫療管理機制，保證質量目標的實現。

1.2.2 加強醫務人員對病案管理質量的意識 為了提高醫務人員的質量意識，加強醫務人員質量管理相關理論和專業知識的教育和培訓，明確管理人員對病案質量的責任和義務，注重病案形成全過程的環節質量，自覺遵守職業道德，各盡其責，使病案整體質量不斷提高。

1.2.3 完善各項規章制度 以國家衛生法律法規為依據，結合病案工作的實際，制定和完善一系列病案管理質量和各級人員崗位責任制，把各項工作規范到位，按規章制度，把質量管理落到實處。

1.2.4 建立指標體系和評估體系 檢查是否達到設定的標準，不斷地發現問題，按照質量控制的目標，標準和制度進行修改，使質量體系更加完善。

1.2.5 定期總結，反饋 對質量實施過程中的成績和問題，進行總結、反饋、評價和分析，找出差距，獎勵鼓勵先進，對存在的問題進行客觀分析，總結提高，促進病案管理質量的良性循環，保證病案質量控制的效果[2]。

2 如何加強病案管理書寫質量的控制方法

2.1 存在的問題

2.1.1 醫生的責任心不強 由于臨床醫生工作繁忙，有些醫生缺乏責任心或基礎不扎實，致使病案記錄不能及時的完成，按照科學化病案管理的規定，醫師在通知病人出院后的24 h內，要將病人出院病案統一送到病案室。由于醫生對病案質量的意識很淡薄，認為病人病治好了，痊愈出院就可以了，自己的也就完成任務了，把寫病案當成了負擔，從而導致了病歷遲遲不歸的現象。

2.1.2 醫生書寫病歷不規范不認真 醫生沒能認真學習《病案書寫基本規范》，沒有按照基本要求的內容逐步逐項紀錄[3]，對病案首頁的填寫不準確，包括整個病案中病人的姓名、年齡、性別、病案號等等，可能一本病案當中的姓名或性別不一致，造成張冠李戴的現象。在診斷的選擇方面，醫生可能沒選對主要診斷，錯將其他診斷誤認為主要診斷，對病歷的統計工作和對DRGS的研究造成了不良的影響，干擾了醫保部門對醫院的付費，嚴重的可能造成醫療機構的經濟損失。對病案內容書寫的不規范、不真實、不準確，甚至缺少醫生簽字，邏輯不符等這些現象都是醫生應該重視的。

2.1.3 醫師法律意識不強 目前隨著醫療服務水平的提高，醫療事故也層出不窮，而病案的價值往往被醫生所忽視，忽視了它能夠作為有力證據由院方向法院提供，而給醫院帶來不必要的經濟和名譽的損失。

2.1.4 醫院領導對病案質量控制不夠重視 大多數院領導只重視臨床科室的擴建和改進，只看到了醫療技術水平能給院里帶來實際的經濟效益，很少有領導重視病案質量的建設。如果沒有病案質量的控制將會使病案資料的質量嚴重下降。

2.2 改進的措施

2.2.1 對醫師、相關醫務人員進行崗前培訓 學習法律法規嚴格要求按照《病歷書寫基本規范》的要求，認真仔細，規范書寫病歷，要求各項記錄的及時準確，字跡工整清晰，內容真實可靠。

2.2.2 加強對病案管理專業知識的培訓 目前該單位對主要疾病的診斷格外重視，通知醫院醫師定期培訓ICD-10疾病分類和ICD9-CM-3手術分類及病案質量控制的相關知識，讓每個科室都拿到最新版本的專業教科書，在醫師沒有把握選擇疾病主要診斷的同時，能自己查閱書籍，每本書籍上都留有本院病案管理人員的聯系方式，有問題隨時解決，逐步提高病案編碼的準確率。

2.2.3 成立病案管理委員會 由院長為監管的最高領導，使醫院的病案質量控制工作受到醫院領導的高度重視，加強病案管理工作的現代化建設，為病案管理提供必備的基本設施建設，配備現代化的管理設備，引進專業化的衛生管理人才。

2.2.4 制定獎懲制度 將病案質量控制的成績與每個科室完成病案的優劣情況及時報告給病案委員會，有此部門進行監督管理，鼓勵病歷寫的優秀醫師，懲罰書寫不合格病案的醫師，讓晉升職稱和病案書寫相掛鉤。

2.2.5 建立四級病案質量控制制度 病案委員會作為病案質量管理的最高權力組織，主任委員和副主任委員定期或不定期，定量或不定量，普查與抽查全院各科病案，審查和評估各科的病案質量，特別是內涵質量。從中吸取經驗教訓，總結經驗，提高內涵質量。對不合格的病案和反復書寫病案不合格醫師，應采取措施。發揮病案質量管理委員會的指導作用，不斷提高病案的內涵質量和管理質量[4]。

3 結論

病案質量控制是醫院管理的基礎，也是醫療水平和醫療服務的保證，高質量的病案不僅能夠反映一個醫療機構的治療水平、管理水平，體現全院醫務人員的工作能力和配合的默契程度，還能作為原始資料為醫療保險報銷以及醫療糾紛等提供有力的證據。諸多領域對病案的頻繁使用，足以體現病案資料珍貴的使用價值。我們應當加強病案管理質量的監督和管理，對質量管理出現的實際問題，做出合理的反饋，不斷改進創新，逐步增強病案質量，進一步挖掘病案資料的潛在價值。努力縮小我國和國外發達國家病案管理水平的距離，根據我國病案專業的實際情況，取他人之長補己之短，不斷提高自身的病案質量控制水平，力爭把我國病案質量提升到一個更高的層面。

[參考文獻]

[1] 王旭光.近三年病案利用情況的啟示 [J]. 病案專業論文集，，2012（12）：11-13.

[2] 劉愛民，主編.醫院管理學-病案管理分冊[M].北京：人民衛生出版社，2011：132.

[3] 張紅宇，趙國光，李小瑩.以主治醫師查房考試為契機提高病歷質量[J].中國病案，2011（12）：9-10.

[4] 劉愛民.醫院管理學-病案管理分冊[M].北京：人民衛生出版社，2011：136.

（收稿日期：2012-12-18）