T型原位回腸膀胱重建術的療效觀察

[摘要] 目的 評估T型原位回腸膀胱重建術在膀胱癌治療中的療效。 方法 回顧性分析本院2004年3月～2012年3月間膀胱全切加T型原位回腸膀胱重建術患者的臨床資料，通過隨訪統計手術時間、尿控及性功能情況、尿動力學檢查、并發(fā)癥發(fā)生率，評估此術式的有效性。 結果 此術式手術時間為（120～205）min，平均（145.5±10.5）min；術后患者均用腹壓排尿，白天尿失禁發(fā)生率為10%，夜間尿失禁發(fā)生率為5.7%；新膀胱容量從術后6個月的平均（270±15）mL增加到術后9個月的平均（418±27）mL，最大尿流率從術后3個月的平均（11.2±2.4）mL/s增加到術后9個月時的平均（17.9±1.3）mL/s，殘余尿量從術后3個月時的平均（40±1）mL減少到術后9個月時的平均（21±2）mL；膀胱尿道吻合處狹窄發(fā)生率為3.6%，回腸新膀胱多發(fā)結石發(fā)生率為5.5%；無腎積水、輸尿管反流及腫瘤遠處轉移等。 結論 作為可控性尿流改道方式，T型原位回腸膀胱重建術并發(fā)癥少、尿控率高，在膀胱癌治療中具有良好療效。

[關鍵詞] 膀胱癌；膀胱切除術；T型原位回腸膀胱重建術

[中圖分類號] R694 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）15-0146-03

在膀胱癌治療中，重建膀胱的功能優(yōu)劣決定著患者的術后生存質量。因原位回腸膀胱重建術有并發(fā)癥幾率較低、可盡量保證生活質量等優(yōu)點，逐漸成為膀胱全切后尿流改道的標準術式。本研究通過回顧性分析溫嶺市中醫(yī)院泌尿外科自2004年3月～2012年3月以來膀胱全切加T型原位回腸膀胱重建術患者的臨床資料，總結此術式的經驗教訓，現將分析結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集本院2004年3月～2012年3月行膀胱全切加T型原位回腸膀胱重建術患者55例，男35例，女20例，年齡45～70歲，平均（55.3±9.7）歲。術前均行膀胱鏡、腹部CT、靜脈尿路造影檢查， 并經病理檢查證實為膀胱移行細胞癌。病理分級：G1為13例，G2為32例，G3為10例。臨床分期：T2a為9例，T2b為16例，T3a為18例，T3b為12例，均無遠處轉移。腫瘤均距尿道內口2 cm 以上，尿道區(qū)活檢未發(fā)現腫瘤侵犯。術前靜脈尿路造影提示雙腎顯影良好，無上尿路擴張或其它占位性病變，術前術后均未行化、放療等治療。

1.2 手術方法

患者全麻仰臥位，行下腹部正中切口，切斷臍正中襞以游離膀胱頂體部，然后游離并切斷雙側輸尿管下段，找到并切斷膀胱側后韌帶，充分游離膀胱后壁。游離前列腺、精囊及膀胱頸部時，術者食指環(huán)形分離前列腺與直腸間隙的盆筋膜，沿精囊同膀胱間溝向外上方向分離至精囊尾部，緊貼前列腺包膜分離并切斷恥骨前列腺韌帶，在前列腺尖部切斷尿道，切除膀胱、前列腺及精囊，同時行盆腔淋巴結清掃術。之后行T型原位回腸膀胱重建術。在距回盲部20 cm處起取約40 cm回腸，2.5%碘伏液及生理鹽水沖洗。于所取腸袢20 cm中段對系膜緣處切開，將腸管后壁作“T”形折疊，于“T”中間頂點折疊縫合腸袢至底部形成代膀胱的貯尿囊，輸尿管以外翻乳頭吻合于“T”雙側底角，將尿道斷端同儲尿囊下緣吻合，留置雙J管，術畢。術后通過導尿管持續(xù)沖洗膀胱，2周后拔除導尿管及雙J管， 患者膀胱訓練，訓練腹壓排尿。

1.3術后隨訪

術后隨訪時間6～36個月，平均（28±9.7）個月，38例返院檢查，包括肝功能、腎功能、胸部X片、泌尿系B超、肝膽胰脾及盆腔B超、靜脈尿路造影、膀胱鏡檢查以及尿動力學檢查。

1.4統計學方法

采用SPSS 13.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，方差不齊時，采用t’檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1手術時間

本研究采用膀胱全切加T型原位回腸膀胱重建術，手術順利，圍手術期無死亡病例。手術時間為120～205 min，平均（145.5±10.5） min。其中膀胱全切為（45±5） min，T型原位回腸膀胱重建術（50±8） min。

2.2 尿控及性功能情況調查

術后患者均用腹壓排尿，其中在隨訪6個月和9個月時，2例女性（2/20，10%）白天尿失禁，2例男性（2/35，5.7%）有夜間尿失禁。術后6個月27例男性患者（27/35，77.1%）有陰莖勃起，術后9個月有30例（30/35，85.7%）出現陰莖勃起。

2.3 尿動力學檢查

分別經過6個月和9個月的隨訪，結果如表1所示。本研究發(fā)現術后6～9個月，患者的新膀胱容量、最大尿流率、充盈期膀胱壓力和殘余尿量均有明顯的改善，并且隨時間呈逐漸改善的趨勢。

2.4并發(fā)癥

患者術后隨訪并未出現近期或遠期的高氯性酸中毒及其他血電解質異常。2例患者（3.6%）出現膀胱尿道吻合處狹窄，經內鏡切開治愈；3例（5.5%）出現回腸新膀胱多發(fā)結石，采用膀胱鏡取盡結石；無腎積水、輸尿管反流等癥狀；未出現上尿路腫瘤、尿道腫瘤及遠處轉移。

3 討論

膀胱全切術加尿流改道已成為治療膀胱癌的經典術式。其中尿流改道包括可控及非可控尿流改道。因非可控尿流改道嚴重影響生活質量，大部分膀胱癌患者無法接受經腹壁造口引流尿液等的方式[1]。在可控性尿流改道術式中，回腸代膀胱被認為是比較合適的膀胱替代方式，原位回腸膀胱重建術的目的是避免腹壁造口，保持正常排尿方式，同時因回腸容受性好、能耐受與尿液的長期接觸，控尿率高，術后并發(fā)癥發(fā)生率低，患者術后生存質量較高[2]。

隨著多中心研究的深入及術式的改進，膀胱全切加原位回腸膀胱術的手術適應證逐漸放寬，目前認為除癌腫侵犯尿道是回腸新膀胱術的絕對手術禁忌證以外，攣縮膀胱、腺性膀胱炎、膀胱多發(fā)腫瘤、浸潤性膀胱腫瘤以及腫瘤侵犯前列腺和盆腔淋巴結轉移患者均可行膀胱全切加原位回腸膀胱術[3]。Ardura等[4]認為，僅限于盆腔淋巴結轉移的膀胱癌切除術后并不影響原位新膀胱患者的預后，并且盆腔淋巴結清掃可治愈加20%～30%的淋巴結轉移者。我們在膀胱重建中，通過術前作近端尿道活檢來確保尿道切緣無癌腫，若發(fā)現尿道癌，則作全尿道切除術。腫瘤若侵犯子宮、陰道，則切除子宮及陰道前壁。本研究未發(fā)現術后有子宮、陰道侵犯等情況。

常規(guī)膀胱全切術中因空間小、視野深，膀胱頸及前列腺分離較為困難，出血較多，且易損及直腸[5]。我們通過采用食指緊貼前列腺分離前列腺與直腸間隙，然后沿著精囊和膀胱頸緊貼的間隙向外上即可分離前列腺及精囊，耗時少且不易損傷周圍組織。

在抗尿液返流方面，本研究采用T 形回腸新膀胱，此術式將輸入回腸袢包埋在儲尿囊壁外的漿膜隧道之中，若膀胱內壓力增大時，膀胱內的壓力使得漿膜隧道夾閉，使其收緊壓迫包埋在隧道中的腸管，從而達到抗返流的目的。Stein JP等[6]報道通過分析209例T形回腸新膀胱的臨床資料，其中有90%的患者術后未出現尿液返流癥狀。在本研究中，所有病例術后腎功能均正常，未發(fā)現尿液返流。

為了降低尿失禁的發(fā)生率，我們認為在分離前列腺尖部時，操作應仔細，不能為了完全分離前列腺尖部組織而損傷尿道外括約肌。對于女性膀胱癌患者，Kübler H等[7]發(fā)現女性全膀胱切除術中，切除不超過1㎝的尿道近端或小于尿道長度的1/5，便可以保留足夠的尿道內外括約肌，并且術后未出現控尿過度癥狀。我們在女性患者手術中緊貼膀胱頸部進行分離，切除尿道均小于1 cm，以達到保留女性尿道內外括約肌的目的。在我們的研究中，術后患者白天和夜間尿控率分別為90%和94.3%，該結果同Kübler H等研究相近。

在保留性功能方面，本組男性患者（77.1%）有陰莖勃起，由于勃起神經行走于前列腺的側后方，僅距前列腺尖部約5 mm，我們認為在分離前列腺及精囊時，應緊貼前列腺包膜，在前列腺和精囊的背側中央，向外上分離將勃起神經推至外側從而在前列腺切除中保留勃起神經。

在尿動力學方面，本研究發(fā)現術后6～9個月，患者的新膀胱容量、最大尿流率、充盈期膀胱壓力和殘余尿量均有明顯的改善，并且是隨時間呈逐漸改善的趨勢。提示回腸新膀胱容受性較好，可達到滿意的控尿效果，同時表明在排尿期壓力增高的情況下，T型回腸代膀胱重建可有效抗容量高壓下的尿液反流與逆行感染，避免上尿路梗阻及感染。

膀胱重建術后并發(fā)癥：Teppa A等[8]報道原位回腸膀胱重建術的膀胱尿道吻合處狹窄發(fā)生率為7.8%；新膀胱內結石的發(fā)生率為3.4%[9，10]，我們的研究結果與上述研究相近，其原因可能是回腸黏膜具有尿液聚集結晶的作用。

水電解質及酸堿平衡方面：在膀胱癌根治術后的隨訪中，需要特別注意各種酸堿平衡紊亂，如高氯性酸中毒、高氯血癥、維生素缺乏等。原因在于腸代膀胱后，新膀胱能夠較高效率地吸收尿液中的電解質從而發(fā)生上述并發(fā)癥。我們認為正是由于選取超過50 cm末端回腸才導致維生素吸收障礙，因此在本研究中均選取小于50 cm的回腸作為新膀胱材料。而對于電解質方面，目前對于腸管選取仍有爭論，我們采用T 形回腸膀胱重建術，在術后6個月、9個月的隨訪中均未出現電解質酸堿平衡紊亂。

綜上所述，在行根治性膀胱全切術時，尿道改建中采用T 形回腸膀胱重建術，通過膀胱自身壓力達到抗返流的目的[11-15]。此術式并發(fā)癥少、尿控率高，抗反流及逆行感染，腎功能損害較小，提高了膀胱癌患者的生存率，在膀胱癌治療中有廣泛的前景。

[參考文獻]

[1] 許志宏，胡言雨，張旭，等. 膀胱癌膀胱全切術后繼發(fā)尿道癌3例報告[J]. 中國醫(yī)師進修雜志，2007，30（23）：67.

[2] 周衛(wèi)東，于千. 改良MainzⅡ式膀胱術9例臨床分析[J]. 中國醫(yī)師進修雜志，2007，30（15）：55-56.

[3] 王圖超，羅洪，李良成，等.原位回腸代膀胱術治療浸潤性膀胱癌5例臨床分析[J]. 中國醫(yī)師進修雜志，2008，31（z1）：51-54.

[4] Ardura AM，Abarca LC，Studer UE. Orthotopic ileal neobladder Postoperative management and results[J]. Actas Urol Esp，2008，32（3）：297-306.

[5] 葉敏. 浸潤性膀胱癌的根治性膀胱切除術[J]. 中國醫(yī)師進修雜志，2007，30（32）：4-8.

[6] Stein JP，Skinner DG. Surgical Atlas：The orthotopic T-pouch ileal neobladder[J]. BJU Int. 2006，98（2）：469-482.

[7] Kübler H，Gschwend JE. Ileal neobladder in women with bladder cancer：cancer control and functional aspects[J]. Curr Opin Urol，2011，21（6）：478-482.

[8] Teppa A，Rosini R，Tonini G，et al. Uretero-ileal anastomosis in orthotopic neobladder： antireflux versus direct techinique[J]. Urology，2011， 78（3）：190-195.

[9] Khafagy M，Shaheed FA，Moneim TA. Ileocaecal vs ileal neobladder after radical cystectomy in patients with bladder cancer：a comparative study[J]. BJU Int，2006，97（4）：799-804.

[10] 邢念增. 膀胱癌根治術后原位新膀胱的研究進展[J]. 國際泌尿系統雜志，2006，26（1）：37-39.

[11] Berglund B，Kock NG.Volume capacity and pressure characteristics of various types of intestinal reservoirs[J]. World J Surg，1987，11：798-803.

[12] 蔡松良，陳戈明，金曉東，等. 膀胱全切原位W形回腸代膀胱術120例臨床分析[J].中華外科雜志，2006，44（2）：104-107.

[13] Lynch CF，Cohen MB. Urinary system[J]. Cancer，1995，75（Supp1）：316-328.

[14] Bricker EM. B1adder substitution after pelvic evisceration[J]. Surg Clin North Am，1950，30（5）：1511-1521.

[15] Hautmann RE. Urinary diversion：ileal conduit to neobladder[J]. J Urol，2003，169：834-842.

（收稿日期：2012-12-05）