基于委托代理理論的非直屬附屬醫(yī)院建設(shè)探討

[摘 要]非直屬附屬醫(yī)院的建立拓展了高等醫(yī)學(xué)院校的辦學(xué)模式，既緩解了臨床教學(xué)資源不足的矛盾，也全面促進(jìn)了醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)和科研水平的提升。非直屬附屬醫(yī)院與醫(yī)學(xué)院校之間具有如下幾方面的問(wèn)題：追求目標(biāo)的差異性，導(dǎo)致兩者的行為動(dòng)機(jī)不一致；信息不對(duì)稱，委托方無(wú)法掌握代理方的行為；契約不完全，委托方難以約束；缺乏激勵(lì)約束機(jī)制，代理方履行職責(zé)的動(dòng)機(jī)弱化。要實(shí)行動(dòng)態(tài)管理和淘汰機(jī)制，強(qiáng)化醫(yī)院的帶教意識(shí)；建立長(zhǎng)期行動(dòng)計(jì)劃進(jìn)行重復(fù)博弈，以解決信息不對(duì)稱問(wèn)題；不斷完善規(guī)章制度，明確雙方職責(zé)權(quán)利；建立學(xué)校和醫(yī)院的互補(bǔ)機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制。

[關(guān)鍵詞]非直屬附屬醫(yī)院 醫(yī)學(xué)院校 委托代理理論

[中圖分類號(hào)] R197.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-3437（2013）21-0032-02

非直屬附屬醫(yī)院是指與學(xué)校建立穩(wěn)定教學(xué)協(xié)作關(guān)系，具有附屬醫(yī)院基本條件和功能的校外臨床教學(xué)基地，它既是當(dāng)?shù)蒯t(yī)療、醫(yī)學(xué)科研中心，也是高質(zhì)量的人才培養(yǎng)的重要基地。[1]非直屬附屬醫(yī)院的建設(shè)，拓展了高等醫(yī)學(xué)院校的辦學(xué)模式，不僅緩解了臨床教學(xué)資源不足的矛盾，為我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育發(fā)展提供了廣大空間，也進(jìn)一步密切了學(xué)校與醫(yī)院之間的聯(lián)系，形成了相互支持，共同發(fā)展的良性互動(dòng)關(guān)系。[2]

非直屬附屬醫(yī)院與醫(yī)學(xué)院校間不存在行政隸屬關(guān)系，但在職能上，它承擔(dān)著臨床課程的全程教學(xué)任務(wù)，所以它與實(shí)習(xí)醫(yī)院及教學(xué)醫(yī)院又有著明顯區(qū)別。由于醫(yī)學(xué)院校和醫(yī)院兩者在角色以及任務(wù)上存在的明顯不同，使得現(xiàn)行體制中存在一系列問(wèn)題，嚴(yán)重影響了醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)，阻礙了我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育的改革與發(fā)展。本文將基于委托代理理論來(lái)分析造成此種問(wèn)題的根源，并尋求解決問(wèn)題的措施，以促進(jìn)非直屬醫(yī)院與醫(yī)學(xué)院校在今后改革發(fā)展中實(shí)現(xiàn)“共贏”。

一、委托代理理論簡(jiǎn)述

委托代理理論起源于經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域，用以分析所有權(quán)與經(jīng)營(yíng)權(quán)分離的公司治理結(jié)構(gòu)問(wèn)題。委托代理理論的代表性人物有邁克爾·詹森和威廉·梅克林。該理論把委托代理關(guān)系定義為一種契約關(guān)系。在這種契約關(guān)系下，一個(gè)或多個(gè)委托人雇用另一個(gè)代理人，并授予后者以進(jìn)行決策的權(quán)利，促使其按約完成某些活動(dòng)。任何一種涉及非對(duì)稱信息的交易，且參加交易的一方的行為影響到另一方的利益的關(guān)系，都構(gòu)成委托代理關(guān)系。[3]其中，處于信息優(yōu)勢(shì)的一方稱為代理方（人），處于信息劣勢(shì)的一方為委托方（人）。

委托代理關(guān)系一旦產(chǎn)生，將隨之出現(xiàn)兩方面的問(wèn)題：一是道德風(fēng)險(xiǎn)，指代理人借委托人觀察監(jiān)督困難之機(jī)而采取的不利于委托人的行動(dòng)；二是逆向選擇，指代理人占有委托人所觀察不到的信息，并利用這些私人信息進(jìn)行決策，最終導(dǎo)致資源利用率不高，委托人利益受到損害。[4]

委托代理理論試圖解決的根本問(wèn)題是消除道德風(fēng)與及逆向選擇問(wèn)題，以付出最小的代價(jià)而實(shí)現(xiàn)委托方與代理方兩者利益的最大化。

二、非直屬附屬醫(yī)院與醫(yī)學(xué)院校間存在的問(wèn)題

非直屬附屬醫(yī)院與醫(yī)學(xué)院校之間不存在行政隸屬關(guān)系，但它卻承擔(dān)著臨床課程的全部教學(xué)任務(wù)，需要將其教學(xué)科研、學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)等職能納入醫(yī)學(xué)院校體系中。從中我們不難看出：非直屬附屬醫(yī)院與醫(yī)學(xué)院校之間存在著委托代理關(guān)系。其中，醫(yī)學(xué)院校是委托方，非直屬附屬醫(yī)院是代理方。基于兩者委托代理關(guān)系的產(chǎn)生，非直屬附屬醫(yī)院與醫(yī)學(xué)院校之間也勢(shì)必將出現(xiàn)如下幾方面的問(wèn)題。

（一）追求目標(biāo)的差異性，導(dǎo)致兩者的行為動(dòng)機(jī)不一致

作為代理方的醫(yī)院，在當(dāng)其自身利益與醫(yī)學(xué)院校的利益產(chǎn)生沖突時(shí)，便有可能通過(guò)自己所擁有或掌握的信息優(yōu)勢(shì)，采取不利于委托方的行動(dòng)措施，從而形成道德風(fēng)險(xiǎn)。在既定成本下，作為委托方的醫(yī)學(xué)院校追求的是人才培養(yǎng)質(zhì)量，這樣既能夠達(dá)到政府和社會(huì)公眾的期望，又能獲得適當(dāng)?shù)纳鐣?huì)聲譽(yù)，從而進(jìn)一步擴(kuò)大辦學(xué)規(guī)模；而作為代理方的非直屬附屬醫(yī)院，必須面對(duì)醫(yī)療上生存的壓力，出現(xiàn)重醫(yī)療、輕教學(xué)的現(xiàn)象。

（二）信息不對(duì)稱，委托方無(wú)法掌握代理方的行為

醫(yī)院為了獲得非直屬附屬醫(yī)院的資格，為醫(yī)院自身的發(fā)展提供教學(xué)和科研的技術(shù)支持，在創(chuàng)建之初，并非完全如實(shí)公布自己的師資、人才培養(yǎng)能力以及所掌握的教育資源。而在共建過(guò)程中，醫(yī)學(xué)院校不能完全掌握非直屬附屬醫(yī)院的人才培養(yǎng)情況等信息，對(duì)醫(yī)院關(guān)于人才培養(yǎng)方面的監(jiān)督能力也十分有限，這樣就難免會(huì)出現(xiàn)部分非直屬附屬醫(yī)院不負(fù)責(zé)任的問(wèn)題。

（三）契約不完全，委托方難以約束

在共建初期，醫(yī)學(xué)院與非直屬附屬醫(yī)院急于求成，所簽協(xié)議大都局限于《普通高等醫(yī)學(xué)教育臨床教學(xué)基地管理暫行規(guī)定》所要求的原則層面上的約定，并沒(méi)有就雙方在開(kāi)展教學(xué)過(guò)程中所具有的權(quán)利和需要承擔(dān)的義務(wù)進(jìn)行深層次的探討和協(xié)商。這樣就造成了契約的不完全性，使得委托方不能依靠一個(gè)十分完善的契約來(lái)約束代理人的行為。

（四）缺乏激勵(lì)約束機(jī)制，代理方履行職責(zé)的動(dòng)機(jī)弱化

非直屬附屬醫(yī)院在原有工作的基礎(chǔ)上增加了臨床醫(yī)學(xué)的教學(xué)任務(wù)，但沒(méi)有提供針對(duì)非直屬附屬醫(yī)院教師的特殊政策；醫(yī)學(xué)院校對(duì)醫(yī)院的影響有滯后性，學(xué)校的品牌效應(yīng)和技術(shù)支持很難在短期內(nèi)出現(xiàn)明顯效應(yīng)。這就導(dǎo)致了部分醫(yī)院職工認(rèn)為教學(xué)工作是一種負(fù)擔(dān)，從而出現(xiàn)重醫(yī)療輕教學(xué)的情況，附院意識(shí)比較弱。

三、多管齊下，解決管理機(jī)制中的問(wèn)題

（一） 實(shí)行動(dòng)態(tài)管理和淘汰機(jī)制，強(qiáng)化醫(yī)院的帶教意識(shí)

醫(yī)學(xué)院對(duì)非直屬附屬醫(yī)院實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，原則上每五年評(píng)估一次，對(duì)評(píng)估不合格的，責(zé)令限期整改，并進(jìn)行復(fù)查。從政府層面，制訂有關(guān)非直屬附屬醫(yī)院的管理和建設(shè)的相關(guān)政策，使該項(xiàng)工作成為政府行為。不僅把好入關(guān)口，更要把好建設(shè)關(guān)，配合指導(dǎo)醫(yī)學(xué)院對(duì)非直屬附屬醫(yī)院定期評(píng)估，發(fā)現(xiàn)不達(dá)標(biāo)者限期改正，否則取消其資格。

（二）建立長(zhǎng)期行動(dòng)計(jì)劃進(jìn)行重復(fù)博弈，以解決信息不對(duì)稱問(wèn)題

雙方信息資源的不對(duì)稱是造成代理問(wèn)題的主要原因。醫(yī)學(xué)院要建立切實(shí)可行的教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控體系，認(rèn)真組織教學(xué)督導(dǎo)專家和分管教學(xué)領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行聽(tīng)課、期初（中）教學(xué)質(zhì)量檢查、學(xué)生評(píng)教和教師評(píng)價(jià)等教學(xué)質(zhì)量督導(dǎo)工作。進(jìn)一步加強(qiáng)教學(xué)質(zhì)量信息的收集，完善教師課程教學(xué)質(zhì)量檔案，避免非直屬附屬醫(yī)院利用信息優(yōu)勢(shì)而出現(xiàn)不負(fù)責(zé)任的行為。學(xué)校要不定期召開(kāi)非直屬附屬醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子會(huì)議，安排部署教學(xué)工作，提出工作的具體要求，研究解決教學(xué)中存在的問(wèn)題，使醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)提高附院意識(shí)，重視教學(xué)工作，保證教學(xué)工作正常進(jìn)行。[5]

（三）不斷完善規(guī)章制度，明確雙方職責(zé)權(quán)利

非直屬附屬醫(yī)院是新形勢(shì)下利用新的機(jī)制進(jìn)行運(yùn)作的辦學(xué)模式，在人、財(cái)、物上不受學(xué)校的領(lǐng)導(dǎo)，但需承擔(dān)臨床課程的全程教學(xué)任務(wù)。因此，雙方對(duì)開(kāi)展共建工作的必要性和可行性進(jìn)行深入探討時(shí)，不能只簽一個(gè)協(xié)作的原則協(xié)議，更要把教學(xué)過(guò)程可能涉及的事宜納入?yún)f(xié)議中，明確雙方的責(zé)任和義務(wù)，約束和規(guī)范雙方的行為，使工作有章可循。同時(shí)，需要政府部門(mén)通過(guò)政策引導(dǎo)和支持，從制度層面上強(qiáng)化醫(yī)院的教學(xué)職能，從而有效實(shí)現(xiàn)社會(huì)教育和衛(wèi)生資源的最佳配置。

（四）建立學(xué)校和醫(yī)院的互補(bǔ)機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制

建立健全臨床教師師資培訓(xùn)體系。學(xué)校應(yīng)針對(duì)教學(xué)環(huán)節(jié)，對(duì)不同層次和對(duì)象的教學(xué)有計(jì)劃地進(jìn)行培訓(xùn)，形成完善的師資隊(duì)伍培訓(xùn)體系，提高醫(yī)院兼職教師的教育教學(xué)水平，使他們成為業(yè)務(wù)水平高、教學(xué)水平突出的“雙師型”人才。

完善兼職教師聘任及激勵(lì)制度。明確非直屬附屬醫(yī)院兼職教師的聘任條件、權(quán)利、義務(wù)和職責(zé)，對(duì)臨床教學(xué)中成績(jī)突出的教師給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。醫(yī)學(xué)院校在教學(xué)職稱評(píng)定、導(dǎo)師評(píng)定等方面，對(duì)非直屬附屬醫(yī)院采取傾斜政策。非直屬附屬醫(yī)院建立“雙職稱”的引導(dǎo)制度，鼓勵(lì)醫(yī)生同時(shí)晉升醫(yī)療職稱和教學(xué)職稱，并提高“雙職稱”人員的經(jīng)濟(jì)待遇；將教學(xué)工作作為醫(yī)院醫(yī)務(wù)工作者績(jī)效考核的重要內(nèi)容之一，使醫(yī)務(wù)人員重視教學(xué)的導(dǎo)向，使大家自覺(jué)投入到教學(xué)中；加大教學(xué)表彰力度，對(duì)在教學(xué)及教學(xué)管理上表現(xiàn)突出的職工給予精神和物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，在全醫(yī)院范圍內(nèi)營(yíng)造教學(xué)氛圍。

總之，非直屬附屬醫(yī)院的出現(xiàn)，不僅緩解了臨床教學(xué)資源不足的矛盾，為中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育發(fā)展提供了廣大空間，同時(shí)也為醫(yī)院的醫(yī)療工作插上了教學(xué)和科研的雙翅。然而，在非直屬附屬醫(yī)院的建設(shè)中也出現(xiàn)了種種問(wèn)題，但解決問(wèn)題的措施不是一蹴而就的，它需要我們?cè)趯?shí)踐中不斷吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)院校與附屬醫(yī)院的“雙贏”。

[ 參 考 文 獻(xiàn) ]

[1] 樊國(guó)康，杜勇等.高等醫(yī)學(xué)院校非直屬附屬醫(yī)院建設(shè)實(shí)踐探索[J]，中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2008（6）：408-409.

[2] 雒保軍. 非直屬附屬醫(yī)院2010年建設(shè)的實(shí)踐與思考[J]. 中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2010（3）：433-435.

[3] 陳禹.信息經(jīng)濟(jì)學(xué)教程[M].北京：清華大學(xué)出版社，1998：40.

[4] 胡娟. 基于委托代理理論的研究生導(dǎo)師制度改革[J].教育與職業(yè)，2011（14）：31-33.

[5] 苗雙虎等.地方高等醫(yī)學(xué)院校非直屬附屬醫(yī)院建設(shè)的理論與實(shí)踐[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2007（12）：45-46.

[責(zé)任編輯：陳 明]