二氧化碳溶脂的研究新進展

減肥塑形一直是愛美人士關注的焦點，也一直是醫療美容的一大課題。雖然脂肪抽吸術在臨床上已經應用多年，也收到了良好的效果，但是作為一種侵入性的術式，存在疼痛、出血、感染，甚至脂肪栓塞等風險。因此，多年來專家學者們一直在尋找各種微創或者非侵入性的方法可以減肥塑形，如：皮下注射磷脂酰膽堿溶脂[1]、激光溶脂[2]、超聲溶脂[3]、射頻溶脂[4]等。這些方法都確實有溶脂效果，但是都未從根本上體現出優越于脂肪抽吸術的特性，因此這些方法都無法代替脂肪抽吸術，而是常常作為脂肪抽吸術的輔助手段。二氧化碳療法（Carbon dioxide therapy，CDT）是最近新興的一種溶解局部脂肪的微創療法，即用二氧化碳經皮膚注射治療部位以達到治療目的的一種療法[5]。自從Brandi 等[6]報道用二氧化碳溶解腹部、大腿、膝部等處的局部脂肪收到良好效果后，在世界范圍內即掀起了研究二氧化碳療法的熱潮[7-8]。

1 發現背景及研究現狀

人們在很早以前就發現在含高濃度二氧化碳的溫泉中泡溫泉后皮膚變得紅潤光滑?，F在的醫學研究用多普勒超聲儀觀測到這是由于二氧化碳浸潤皮膚，刺激皮膚淺層的毛細血管擴張，增加血液微循環所致[9-10]。最早的二氧化碳療法可以追溯到1932年的法國，那時的醫師用二氧化碳來治療血液阻塞性疾病[6]。Brandi 等[6]在2001年發表的文章中詳細地記錄了用二氧化碳溶脂的治療過程：48名女性，平均年齡34歲（24～51歲），于1998年11月～1999年5月，用二氧化碳皮下注射，每周2次，連續3周，共6次。第一次和最后一次分別測量患者的腹圍、腰圍、膝圍尺寸，二氧化碳注射后這些地方的最大圍度尺寸明顯減少。在隨后的研究中，Brandi 等[11]于2004年發現二氧化碳療法應用在脂肪抽吸術引起的局部皮膚不平整上能改善皮膚的彈性。國內有學者劉乃軍[12]于2007年5月至2008年2月自行設計，采用超大劑量二氧化碳氣體注入皮下脂肪，包括深層橫行筋膜下脂肪。臨床應用107例，均為女性，平均年齡31.6歲（23～51）。每周1～2次，4～6周為1個療程（每個療程不少于6次），3個療程后收到良好的瘦身塑體效果。Lee[13]在2004～2008年期間對101位女性進行二氧化碳溶脂治療，每周1～2次，至少治療5次也收到良好的治療效果。Ferreira等[14]通過實驗研究發現，相對鹽水對照組用二氧化碳注射過的老鼠能產生更多的膠原蛋白，對比皮內和皮下注射兩種方式，皮內注射能產生更多的膠原蛋白。除了溶脂，二氧化碳療法在治療血液疾病[15]、間歇性跛行[16]、慢性傷口潰瘍[17]等這些疾病方面都收到了良好效果。

2 二氧化碳溶脂的機理

關于二氧化碳溶脂的機理有很多種說法，比較公認的說法有兩個：①機械損傷過程：在皮下注入二氧化碳以后局部組織的壓力短時間內增加，脂肪細胞機械性損傷，脂肪細胞膨脹、裂解；②二氧化碳注入局部脂肪組織內，導致局部區域二氧化碳分壓上升：高濃度的二氧化碳與細胞周圍的水分迅速結合成H2CO3， H2CO3分解為H+和HCO3-，H+使得細胞周圍微環境pH下降，酸度升高。局部微環境的酸度升高致使周圍的毛細血管擴張，血流加快，皮溫升高，加速了脂肪代謝過程。Sonmez 等[18]發現注射二氧化碳能刺激局部的毛細血管生成。增加的毛細血管意味著更多的血流灌注，加速了脂肪代謝過程。另外局部微環境pH的降低，使得氧解離曲線右移（波爾效應，Bohr effect）。根據波爾效應，血液pH值降低或二氧化碳分壓增高，使血紅蛋白對氧的親和力降低，在任意氧分壓下血紅蛋白氧飽和度均降低。這樣局部微環境將得到更多釋放的氧，促進了脂肪細胞生理性氧分解過程。其它的機理還有脂肪細胞機械性損傷后引起創傷應激反應，致使生長激素、糖皮質激素、甲狀腺激素、高血糖素及腎上腺素和去甲腎上腺素的分泌增加。這些激素的增加都可以通過增強腺苷酸環化酶的作用使得細胞內環磷酸腺苷（Cyclic Adenosine monophosphate，cAMP）產生增加，繼而激活依賴cAMP的蛋白激酶，蛋白激酶可使得脂肪分解的關鍵酶-激素敏感的三酰甘油脂肪酶（hormone-sensitive triglyceride lipase，HSL）磷酸化激活，從而使三酰甘油分解為游離的脂肪酸和甘油。而注射二氧化碳后局部微環境酸度的升高致使周圍的毛細血管擴張，血流加快，這些局部堆積的脂肪酸很容易就被轉移到血液中，與血清清蛋白結合，然后被運送到心、腎、肌肉等進行β氧化和三羧酸循環，完成脂肪代謝過程[19]。國內學者鄭孝勤[20]認為除了以上的溶脂機理外還有一個，即：注射二氧化碳到脂肪細胞組織以后，瞬間的二氧化碳分壓增高，組織間酸度上升，氧解離加速影響或損害了脂肪細胞的線粒體，而致使脂肪細胞處于某種凋亡狀態。他的這個學說解釋了為什么在二氧化碳注射后4～8周，局部肥胖組織還能逐漸瘦下來。

3 二氧化碳溶脂的安全性

二氧化碳溶脂法在所查找到的國外文獻中均被稱為“安全無副作用”。原因如下：⑴人體內有一套完整的調節體液酸堿平衡的系統，主要通過四個方面來調節：① 緩沖系統，體內有3對緩沖系統，均為弱酸和其鹽的組合：碳酸氫鹽、磷酸鹽和血紅蛋白、血漿蛋白系統；② 通過肺調節，體液緩沖系統通過肺呼出二氧化碳氣體；③ 通過腎臟調節，體液緩沖系統通過腎臟排出酸性物質；④通過離子交換機制來調節。當碳酸根離子進入紅細胞量增多時（體內的酸性物質增加時），氯離子即被置換而排出。當碳酸根離子從紅細胞排出增多時，氯離子就多進入紅細胞與之交換。這樣血紅蛋白就可以多攜帶二氧化碳至肺泡排出，多余的氯離子可通過腎臟排出。這就解釋了為什么腹腔鏡手術中打二氧化碳氣腹2000ml，持續1～2h而人體不會有很大的不良反應。⑵ 二氧化碳療法是微創療法，無需手術，避免了因為手術帶來的種種風險。⑶ 二氧化碳療法使用的均為細針頭，注入層次限于表皮脂肪層，可控壓力在2.5～5個大氣壓，每分鐘流量50～60ml，每周2次，一個療程6～8周，每個部位注射150～180ml，這些操作步驟[20]均構成了安全的操作規程。患者在注射開始時有針刺感，注入二氧化碳時有組織分離的脹痛感，連續治療大部分人可接受，術后疼痛迅速消失，10min后開始局部出現熱感，無其他不適。

關于深層脂肪注射的問題，在目前檢索到的國外文獻中沒有涉及。然而身體肥胖的幾個關鍵部位如：腹部，腰背部，大腿上1/3，前臂后側，均為深層脂肪。如何解決深層脂肪二氧化碳的注射問題，可能是使得二氧化碳療法獲得更理想瘦身效果的新課題[20]。對于這個課題，國內學者劉乃軍[12]利用腹腔鏡的醫用二氧化碳注射系統，采用吸脂術注射腫脹液的外徑1～2mm的有多個測孔的無創注射針連接無菌二氧化碳注射膠管，將注射針頭刺入皮下脂肪層內呈扇形反復多隧道多層次（包括腹部和大腿的深層脂肪組織層）超大劑量注射二氧化碳，解決了深層脂肪難以采用二氧化碳治療的瘦身難題，臨床效果明顯。但是深層脂肪有許多筋膜向皮層縱行穿出的毛細血管，深層注射二氧化碳時的一個重要問題是避免針頭刺入網狀小血管，以免引起二氧化碳氣栓入血。因此需要注意如下幾點避免氣栓：①回抽見有無回血；②注射時針頭有意擺動，這樣即使誤入血管，也讓其微細血管破裂；③邊退針邊注入二氧化碳氣體。即便如此，短時間內局部的二氧化碳分壓升高時，破裂的毛細血管負壓是否還有虹吸作用，這仍需更多的動物實驗及臨床觀察[20]。

關于二氧化碳療法的麻醉設計，劉乃軍[12]采用低壓大劑量的二氧化碳氣體皮下充注，只在注射點針孔處注入少許利多卡因浸潤麻醉，患者感無明顯疼痛。另外不建議注射腫脹麻醉液或在吸脂術后立即注射二氧化碳治療，因為腫脹麻醉液體中的水分很快會與二氧化碳結合成碳酸，容易在短時間內產生高碳酸血癥使患者出現中毒癥狀，同時又失去了二氧化碳注射溶脂的功效。二氧化碳氣體一定要注射在“干性”的環境中才會發揮安全可靠的塑身效果。

4 小結和展望

盡管二氧化碳溶脂的作用機制還未被完全認識，但大量的臨床應用經驗可以證明其減肥瘦身塑體的效果是肯定的。在溶解掉局部脂肪的同時還能增強皮膚彈性，改善皮膚橘皮現象，是一種相對耗時短，同時又是微創的減少局部脂肪的安全辦法；另外，患者無須停止工作或社會活動，治療后可立即進行正常活動。二氧化碳溶脂療法的效果是肯定的，但是也有5%～10%不理想的病例[20]。注射操作設備、方法、次數、注射量和層次、二氧化碳彌散效果等都是影響臨床效果的直接因素。另外需要考慮在二氧化碳的注射區域還剩余正常的脂肪細胞，如果術后攝入營養過剩，運動量減少，那么這些剩余的正常脂肪細胞會攝入脂肪滴，細胞體積增大，從而占位那些已經去脂肪的空間。因此，二氧化碳療法同時配合物理療法，適當體能鍛煉，合理膳食，鞏固療效是必要的。

另外，我們應該還要看到二氧化碳溶脂療法引起的脂肪量還達不到吸脂術的效果，因此該項療法不適合肥胖患者的治療，也不適合用于皮膚嚴重松弛的患者。該項技術適合用于正常體重患者進行局部的溶脂塑形，對于該類患者，該療法提供了一種安全，有效的局部溶脂的辦法。相信隨著其作用機制的進一步闡明，臨床經驗的進一步積累，二氧化碳溶脂療法的應用潛力將得到發揮，適應證將進一步擴大。

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[收稿日期]2013-12-17 [修回日期]2013-05-07

編輯/李陽利