創傷早期應用冷敷輔助治療的研究進展

創傷是指因物理因子引起機體組織細胞變化的作用過程和機體對損傷因子的適應性反應，包括手術損傷[1]。可分為開放性創傷（擦傷、撕裂傷、切傷和砍傷、刺傷）和閉合性創傷（挫傷、擠壓傷、扭傷、震蕩傷、關節脫位和半脫位、閉合性骨折、閉合性內臟傷）[2]。創傷是現代社會的一種重要的疾病，除了相關病因、修復等對癥治療的發展外，冷敷作為一種重要的輔助治療，被國內外很多相關專業科室的醫務人員使用，并且通過實踐以及相關動物實驗均說明冷敷不失為一種減輕創傷局部腫脹、疼痛，縮短局部病程的輔助治療方法。它用比人體溫度低的物理因子（冷水、冰、蒸發冷凍劑等）刺激機體而達到降溫、止痛、止血、減輕炎性水腫及滲出，促進創傷修復和傷口的早期愈合[3]。

1 創傷引起局部組織的病理生理變化

人體受傷后，會有不同程度的毛細血管和（或）血管斷裂出血。開始局部出現小血管的收縮，很快轉入擴張，毛細血管壁通透性增高，血漿和血細胞滲出到間質內，致使局部組織表現為腫脹。在致傷因子的刺激下，傷后數小時就會出現炎癥反應，臨床上，創傷性炎癥與普通炎癥一樣表現為局部紅、腫、熱、痛。紅、腫、熱主要是因為肥大細胞細胞釋放組織胺，使微血管擴張和通透性增高，形成充血和滲出所致，另外可能合并有微血管和（或）血管的斷裂出血所致；疼痛是因為組織內壓增高，以及外科操作、創傷引起組織損傷導致局部致痛物質如前列腺素、組胺、緩激肽等的釋放作用于疼痛感受器所致。這些征象大多在傷后48～72h達到最高峰[1]。

2 冷敷的治療作用機制

2.1減緩組織細胞代謝：冷敷刺激皮膚冷感受器，引起血管收縮，增加血液粘性，減少出血和局部血液循環量，降低酶活性[4]，從而減緩組織細胞代謝速度，減少氧耗量和自由基的形成，降低組織細胞受到二次損傷的程度[5]。

2.2減輕炎癥反應：冷敷降低組織胺、白細胞等介素炎癥因子的釋放，使血管通透性增加受到抑制，從而減少血漿滲出，延遲炎癥反應進程，降低炎癥反應速度和程度，抑制組織液和淋巴液的生成，減輕充血和水腫的程度。

2.3減輕疼痛：冷敷降低或抑制神經沖動信號轉導速度、減少神經電位活動，降低肌梭活性、減輕肌肉痙攣[5]，提高疼痛閾值，相對降低疼痛程度。

2.4血流灌注的變化：有學者發現，冷療應用5min后血流灌注開始降低，20min后軟組織血流灌注減少26%，骨血流灌注減少19%，對于受傷組織具有控制炎癥反應及腫脹的效果[6]。

3 冷敷的臨床應用

3.1手術后的應用：骨科—全膝關節置換以及膝關節鏡術后，采用冰袋對患者膝關節進行冷敷，可以減輕關節腔內出血、腫脹、疼痛，提高肌力和關節活動度；四肢骨折術后早期冷敷能有效地減輕腫脹、疼痛，減低患者對鎮痛劑的依賴，促進傷口愈合，縮短住院時間[7]。普外科—甲狀腺切除術后使用冷敷輔助治療在減輕術后疼痛、腫脹，提高患者滿意度 方面取得了滿意的效果[8]。痔瘺手術因局部解剖特點，術后易出現疼痛、墜脹等不適，使用冷敷可以麻痹痛覺神經感受器，使神經末梢敏感性降低，減輕疼痛，冷刺激使毛細血管收縮，血流減少，減輕局部的充血、水腫，冷刺激可以抑制細菌的活動，降低細菌細胞的代謝，從而可以抑制炎癥的擴散，痔瘺術后采用冷敷輔助治療對于預防和減輕術后疼痛，減少出血和水腫具有滿意的效果[9]。婦產科—自然分娩會陰側切術后使用會陰冷敷墊減輕產婦會陰切口的疼痛、水腫，防止疼痛性產后暈厥，產后尿潴留的發生，取得了良好的效果[10]。頜面外科—頸部包塊切除術、上頜骨切除術、頸淋巴結清掃術、上頜竇根治術、腮腺包快切除術、頜下腺切除術、頰部包塊切除術、下頜骨骨折切開復位術、隆鼻術、重瞼術、阻生齒拔除術術后應用冷敷輔助治療對于止血、止痛，減輕炎性水腫及滲出，促進傷口早期愈合具有較好的臨床應用價值[11]。耳鼻喉科—鼻部、扁桃體等手術應用冷敷輔助治療可明顯減少腫脹和出血。

3.2閉合性創傷中的應用：閉合性四肢骨折、脫位、軟組織損傷的患者，入院后根據不同部位即時給予附加冷敷的治療，具有明顯止血、止痛，消炎、消腫的效果，減少了急性創傷早期的并發癥，減輕了全身的應激反應，有利于病情的早日康復[12]。

3.3其他方面的應用：靜脈輸液過程中液體外滲是常見的并發癥，常導致局部皮膚紅腫、灼痛，甚至形成皮膚潰瘍等不良后果，冷敷局部可明顯減輕局部皮膚的紅腫及灼痛[13]。冷敷作為面部激素依賴性皮炎的輔助治療，可以明顯地縮短反跳現象的持續時間，更快地減輕患者的痛苦[14]。圧瘡是臥床患者的常見問題，通過冷敷，使局部溫度迅速降低，從而降低了組織的代謝，減少了組織的需氧量，同時利用水的波動感分散局部的壓力，改善局部的血液循環，達到治療壓瘡的目的[12]。

4 冷敷材料和方法的種類

4.1 0.9%氯化鈉冰袋：輸液用0.9%鹽水冰凍后制成，臨床上較常用，效果肯定，經濟實用。缺點是冰塊硬度高，與身體表面局部組織接觸面積小，難以固定，維持時間短[15]，需要頻繁更換，另外冰袋外層遇空氣凝結成水，容易污染傷口。

4.2 10%氯化鈉冰袋：根據溶劑在其溶質的濃度增加時，溶液沸點上升，冰點下降這一原理制成。經實驗，10%鹽水在-18℃冰箱內置12h后，溫度-18℃，呈冰霜狀，放在室溫18℃～24℃持續3h仍為-4℃，低溫持續時間長，在溶化過程中其形態為霜水混合物，冰袋松軟與體表接觸充分，易于固定，患者感到舒適，低溫持續時間長[16]。

4.3 8%乙醇生理鹽水冰袋：按照將95%的酒精10ml加入100ml生理鹽水的比例配制而成，再放入冰箱-7℃（院內使用冰箱冰凍最低溫度為-7℃）12h后，冰袋溫度為-7℃，呈雪融狀。低溫持續時間長，冰袋松軟與體表接觸充分，易于固定，患者感到舒適[17]。

4.4 自冷式冰袋：自冷式冰袋由加水結晶碳酸鈉和硝酸銨兩種原料裝于中間隔斷的密閉袋組成，拔除橫夾將兩種原料混合，可在5min內達到-4℃，40min內≤0℃，100min內≤10℃。運用能量轉移冷卻機制和冷熱傳導的原理，達到降溫、止血、消腫、止痛等目的。自冷式冰袋為一次性使用，避免了醫院內交叉感染，袋體松軟與體表接觸充分，易于固定[18]。

4.5 10%芒硝冰袋：10g芒硝加入10ml清水中制成，再將其放入-18℃冰箱內置12h后，溫度-18℃，呈冰霜狀，松軟可塑性。在18℃～24℃持續3h仍為-5℃，低溫持續時間長。另外芒硝主要成份為硫酸鈉，溶于水，溶液呈中性，冷敷時芒硝邊吸熱邊溶于水。中醫認為芒硝具有清熱解毒，消腫散瘀的功效[19]。

4.6中藥冰袋：包括中藥合劑（如金黃散有大黃、玄明粉、細辛、冰片等組成）經過酒精浸泡或者清水煎煮后制成液體狀，冷卻后，制成紗布敷料，納入密封器皿封存備用。中藥冷敷劑具有便于攜帶，使用方便，療效良好等特點[20]。

4.7循環加壓冷療系統：結合了冷療與局部加壓的雙重作用，其原理是將冰水混合物通過泵循環的方式，維持冰囊內水溫6～8h保持在10℃左右，同時在局部產生物理壓迫作用。加壓冷療48h，由于出血、滲出的狀況和趨勢已經控制，故而停止冷療，而延長冷療加壓時間會造成軟組織、肌肉僵硬，不利于患者功能鍛煉，另外，繼續加壓冷療會降低靜脈血流速度，甚至有引發深靜脈血栓的風險[21]。

4.8自制加壓冷敷帶：利用廢棄的血壓計袖帶制作而成。保留血壓計袖帶的氣囊和自動黏貼帶部分，在氣囊的兩側以加寬彈力帶縫合連接黏貼帶，將氣囊處剪開放置冰袋[22]。

5 冷敷治療的時間

5.1間斷性冷敷：短時間冷敷（用冰塊冷敷15min）與不經過冷敷的治療相比，其療效相近，與經過較長時間的冷敷相比（冰袋持續冷敷6h），后者療效明顯提高[23]。短時間冷敷能使小血管痙攣，局部破裂的小血管內血栓形成，從而減少局部出血，但不能有效減少局部炎癥反應的滲出。冷敷結束后，周圍溫度較高的組織會迅速向冷敷部位的淺層傳遞熱量，使之溫度上升，而且通過神經反射作用，收縮的淺部組織血管迅速轉為舒張狀態，捕獵的小血管可能出現二次出血，導致局部組織充血、出血、疼痛加重[24]。

5.2持續性冷敷：通過24h的治療，持續性冷敷療法可減輕33%的水腫，而間歇性冷敷療法只能減輕17%的水腫。通過4天的冷敷輔助治療，持續性冷敷可減輕70%的水腫，而間歇性冷敷只能減輕45%的水腫[25]。較長時間持續冷敷既可有效延長小血管痙攣時間，減少局部出血，又明顯減少局部炎癥滲出量，有利于局部腫脹的減輕，緩解因腫脹而引起和加重疼痛，傷后給予持續冷敷，效果優于間斷冷敷，可更有效地減輕術后疼痛和腫脹感[24]。

綜上，冷敷輔助療法不失為一種在創傷早期行之有效的輔助治療方法。

[參考文獻]

[1]譚基明.外科病理生理學[M].2版.北京：人民衛生出版社， 2008：389.

[2]吳孟超，吳在德.黃家駟外科學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2008：59-64.

[3]王琳，戴健華，羅欣濤，等.冷敷處理局部疼痛[J].國外醫學（護理學分冊），1999，18（11）：534.

[4]Jarvinen TA，Jarvinen TL， Kaariainen M. Muscleinj -uruies ：biology and treatment[J]. .American Journal of Sports Medicine，2005，33（5）：745-764.

[5]Schaser KD，Stover JF，Melcher I. Local coaling restores microcirculatory hemodynamics after closed soft-tissue trauma in rats [J]. Joumal of Trauma -Injury Infection and Critic-al Care ，2006，61（3）：642-649.

[6]張巍，羅從風，王建偉，等. 冰袋冷敷法在創傷骨科圍手術期的應用[J]. 國際骨科學雜志，2010，31（3）：162-163.

[7]陸卉.冷敷在全膝關節置換術后應用的研究進展[J].全科護理，2012，10（10）：2661.

[8]周秀梅，王敬君，馬杰.自冷式冰袋冷敷在甲狀腺切除術后的臨床應用[J].現代中西醫結合雜志，2012 N21（32）：3639.

[9]周鳳仙，張霓，張振勇，等.冷敷預防痔瘡并發癥的術后護理[J].護理學雜志，2003，3：162-163.

[10]陳蕾，景曉慧. 自然分娩后會陰切口冷敷的臨床研究[J].中國醫學創新， 2012，9（29）：151.

[11]孫加平，劉流，肖旭輝，等. 冷敷在口腔頜面部術后應用的療效觀察[J].昆明醫學院學報，2005，3：140-141.

[12]魯霞.冷敷治療閉合性骨折病人腫脹、疼痛和圧創的體會[J].山東醫學高等專科學校學報，2006，28：140.

[13]向鳳香，鄧建霞， 44例刺激性藥物輸液外滲冷敷治療效果觀察及分析[J].現代護理，2006，3：78.

[14]劉星遠，張軍.中藥冷敷治療面部激素依賴性皮炎療效觀察[J].中國實用醫藥，2012，7（27）：168.

[15]饒世鳴，蔣樂佩，鄭文嫻，等. 持續性生物冰袋冷敷在全膝關節鏡換術后減輕關節腫痛的研究[J].現代實用醫學，2010，22（7）：821.

[16]尹志改.10%鹽水冰袋冷敷減輕膝關節置換術后關節腫痛的研究 [J].護士進修雜志，2007，22（17）：1550.

[17]陳幼璇， 李曉娟，蘇惠霞， 等. 8%酒精鹽水冰袋在膝關節損傷急性期消腫中的應用[J].當代護士， 2010，7：43.

[18]張國妹，姚劍英，周玉娟，等. 生物冰袋冷敷在全膝關節置換術護理中的應用[J].廣東醫學，2011， 32（19）：2616.

[19]倪冬梅，柏亞妹. 10%芒硝冰袋冷敷治療急性四肢創傷的效果觀察[J].實用醫學雜， 2007，23（24）：3960.

[20]楊友發，李泱，毛連國， 等. 中藥冷敷劑在骨傷科臨床中的應用研究[J].浙江中醫學院學報，2001，25（6）：29.

[21]趙欣茹，和暉，孟紅梅. 循環加壓冷療系統在膝關節置換術后應用的效果評價[J].解放軍護理雜志， 2011，28（4B）：56.

[22]趙營，李君.自制加壓冷敷帶治療膝關節鏡術后關節腫痛的護理觀察[J].護理研究，2010，24（4A）：905.

[23]黃美榮，龔金山.持續冷敷療法對急性期踝關節扭傷的臨床療效觀察[J].中國校醫，2006，20（3）：324-325.

[24]宋國玲，袁善花，楊欽娟. 膝關節傷后早期冷敷鎮痛效果觀察[J].中國醫療前沿，2009，4（22）：92.

[25]張俊，蔣盎.全膝置換術后的持續性冷凍療法[J].中國組織工程研究與臨床康復，2007，11（4）：86.

[收稿日期]2013-05-14 [修回日期]2013-06-18

編輯/李陽利