在高校教職工醫療保障中引入第三方管理的研究

摘 要：第三方管理體系日趨完善，特別是在健康保險領域已成為不可或缺的解決方案。在高校公費醫療改革中，高校教職工的疾病和健康管理迫切需要第三方管理的介入。第三方市場未來巨大的市場發展空間能夠幫助中國建立一個健全、高效和公平的高校醫療保障體系。因此，保險業應該抓住高校市場，劃分合理的管理范圍，發展公平的收費模式，建立健全的管理體系，使第三方管理更好地運用于高校醫療保障體系。

關鍵詞：第三方管理；醫療保障體系；高校教職工

中圖分類號：F840 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2013）18-0100-05

在西方發達國家，健康保險的第三方管理作為一種醫療保障的解決方案，經過相當長時間的發展，已經趨于成熟和完善，成為各國醫療保障制度中相當重要的一個支柱。同樣，第三方管理也適用于解決中國高校教職工醫療保險中的問題，作為現有保障體系的有效補充。本文從高校教職工健康狀況的分析，第三方管理業務的特點介紹和第三方業務市場空間預測三個方面，研究第三方管理運用于高校教職工醫療體系的可行性。

一、中國高校教職工基本狀況

健康是革命的本錢，高校教職工的身體素質和健康狀況將直接影響到中國高素質人才的培養，進而影響到“科教興國”和“人才強國”戰略的實現。近年來，隨著教師的健康問題日益得到社會的關注，高校也越來越重視對教職人員的健康管理。

相對于在其他工作單位的職員，高校教職工群體有其特殊性。從教育部2010年《中國教育年鑒》全國普通高校專任教師年齡情況的統計結果分析可見，高校教職工群體具有以下特征：首先，年齡分布分散，從30～60歲，各年齡階段的教工幾乎都有；其次，人員構成復雜，有教師、職員和工人，總體健康風險不穩定。

目前高校中，教職工教學和科研工作壓力越來越大，工作時間較長，在家庭中又承擔著承上啟下的重任，健康狀況堪虞，他們少有時間鍛煉，很多人健康狀況開始走下坡路。2002年廣東省教育工會對廣東省19所高校教職工進行健康狀況調查抽樣，結果表明10名高校教職工中只有1名職工身體處于健康狀態。

與全國居民總體情況相較而言，高校教職工常患疾病類型也有所不同。從近年來各校教職工體檢統計結果來看，當前危害教師健康的主要病種是高脂血癥、高血壓、脂肪肝等疾病，心腦血管疾病是影響教職工健康的主要危害。這說明高校教職工，重大疾病以及慢性病的發病率相對較高，并且這幾類疾病的醫療成本也相對較高。

目前，全國很多地方已經取消了高校公費醫療制度。然而，高校教職工團隊龐大、結構復雜，在實施醫保制度轉軌中，高校醫療保險方面存在諸多問題。現階段對于高校教職工醫療制度轉軌這一特殊的醫療保障問題，尚未在全國形成統一的保障制度和可供復制、操作的有效機制。

隨著中國醫療費用的持續上漲，高校也不堪重負，開始尋找解決方案。一方面中國財政部禁止用公款購買商業保險，高校參加團體健康保險保費也過高；另一方面，高校自身員工人數眾多，抵抗風險能力強，保險公司第三方管理的模式，作為提高管理效率、降低運營成本的可行方案，是一條互利共贏的新出路。

二、第三方管理業務介紹

（一）第三方管理的定義與特點

根據中國目前現狀，本文研究的第三方管理業務指的是，保險公司作為第三方管理者，接受高校委托，簽訂委托管理合同，提供各種經辦服務的業務。保險公司為委托主體提供索賠審核、理賠管理等服務，但不承擔風險，并根據所提供的服務收取一定的管理費用。

保險公司開展第三方管理業務，主要具有以下三個特點：

第一，服務對象廣泛。第三方管理業務的服務對象大致可以分為團體客戶的自保業務以及社會醫療保障業務兩大方面。具體來說，團體客戶的自保業務主要是針對企事業單位的團體補充醫療，由企業自行提供資金，保險公司提供技術支持或服務。而保險公司參與社會醫療保障業務的第三方管理則涵蓋了新農合、城鎮職工基本醫療、城鎮居民基本醫療、醫療救助四大方面，除了基本醫療保險的層面，還包括在此之上的補充醫療層面。

第二，業務范圍多樣。根據2008年4月，保監會頒布的《健康保險統計制度》，① 第三方管理業務指保險公司接受政府部門、企事業單位等團體客戶的委托，為其提供方案設計、咨詢建議、委托基金管理、醫療服務調查、醫療費用審核、醫療費用報銷支付等經辦管理服務，收取管理費用，不承擔委托基金運營風險的業務。健康保險第三方管理的服務范圍十分寬泛。

第三，保險公司運營風險水平較低。第三方管理協議中，保險公司只負責向客戶提供理賠等業務管理服務，保險公司唯一的風險來源是費差損風險，并不承擔普通保險類業務中利差損和死差損等運營風險。

（二）第三方管理的意義

具體來說，采用保險公司第三方管理模式，對高校有以下幾方面的有益之處：

首先，第三方管理可以滿足高校的多層次的保障需求。保險公司可以根據高校自身的特點和需要，為之設計專業化、個性化的健康保險方案，而不必拘泥于現有的團體健康保險產品。

其次，保險公司在技術、管理人才和信息系統等方面具有專業優勢，豐富的管理經驗還可以降低運營成本，提高管理效率。參加第三方管理計劃后，高校既能從煩瑣的醫療報銷中抽身撤出，減輕龐大的管理負擔和管理成本；也能減少在醫療費用報銷中人情報銷等不合理的開支。

最后，保險公司不僅是組織管理的高手，也是健康管理的專家。保險公司通過提供健康管理服務、健康教育服務等，可以將疾病扼殺于萌芽狀態，標本兼治，有效提升員工健康水平。高校既降低了教職工的醫療費用負擔，又實現了提高人才健康水平的目標。

同樣，對保險公司來說，以第三方管理的形式介入高校的醫療保險計劃，也是其拓展自身業務的理想選擇。

保險具有經濟補償、資金融通、社會管理三大職能，與此相對應，保險公司的業務便包括保險業務、資產管理業務和第三方管理業務等。

與保險公司傳統的業務相比，第三方管理業務中，保險公司僅為客戶提供健康管理業務，并不承擔任何風險，不必計算責任準備金，也不增加負債項，監管部門對其不進行償付能力監管。所以第三方管理業務在零風險的基礎上，拓寬了保險公司的業務渠道和業務范圍，也為其提供了穩定的收入和利潤。

其次，第三方管理業務為保險公司積累風險管理經驗提供了有利條件。國內目前缺乏第三方管理業務的經驗數據，哪個保險公司率先開拓第三方管理市場、展開業務，哪個公司就獲得了第三方管理業務寶貴的第一手統計資料和經驗數據，占得東風第一枝，為日后開展相關業務、探索適合市場需要打下扎實的基礎。

最后，通過開辦第三方管理業務，保險公司的員工隊伍得到鍛煉，人員的服務水平、專業化管理技能提到提高，對于樹立公司良好的品牌形象，加強客戶之間的聯系，從而推動意外險、養老金等其他業務的發展。

三、第三方管理的市場預測

近年來國家對普通高等教育的投入逐年增加，2012年國家財政性教育經費支出占國內生產總值的比重達到4%，并且財政收入的1/6用到了教育方面。普通高校教職工人數也逐年增長，到2010年底，中國普通高校教職工已達到215.7萬人。由于可以預見，依托于龐大的人口數量和多層次、多樣化的醫療需求，第三方管理在普通高校醫療保險體系中的發展前景是非常可觀的。

（一）預測方法

補充醫療保險的投保時在基本醫療保險體系的基礎上進行的，投保補充醫療保險的都是已經參加了基本醫療的。按照國家現行城鎮職工基本醫療保險制度的規定，普通高校教職工全部覆蓋于城鎮職工節本醫療保險體系之下。因此通過預測參加基本醫療保險的人數，即普通高校教職工人數，再乘以投保補充醫療的比例系數就可以得出普通高校教職工投保補充醫療保險的人數。

（二）預測過程

表3記錄了從2001—2010年普通高校參保城鎮基本醫療保險的人數。

用SPSS軟件對每年的參保人數做線性回歸，輸出結果如下：

輸出結果顯示擬合優度達到R=98.8%，同時滿足t檢驗和f檢驗的置信區間，因此該模型得到的預測結果是基本準確的。

預測公式為：參保人數=113.732+（預測年份-2 000）×11.121 單位：萬人

通過預測公式我們可以預測出2013—2020年每年普通高校投保基本醫療保險的人數（見表8）：

本文以中國“廈門模式”中的參保補充醫療保險的比例作為參考基準，自1997年7月至2006年6月期間，太平洋人壽廈門分公司參保補充醫療保險計劃的職工為48萬人，占全市在職職工比例為91%。也就是說，將普通高校投保基本醫療保險的人數乘以91%就是高校教職工投保補充醫療保險計劃的人數，計算結果（見表9）：

（三）預測結果

未來普通高校投保城鎮職工補充醫療保險人數將會以每年10.12萬人的速度增長，預計到2020年中國普通高校教職工投保補充醫療保險能夠覆蓋到305.9萬人。

按廈門模式53元/人的繳費水平和6元/人的管理費，可得表10的結果。

由此可以預測，按廈門模式53元/人的繳費水平和6元 /人的管理費，到2020年，普通高校第三方管理業務的保費為16 212萬元，管理費為1 835萬元，該業務的發展前景是非常樂觀的。

四、保險公司參保模式探討

在高校教職工醫療保險體制中引入第三方管理的過程中，保險公司的專業性和效率性關系到高校教職工醫療保險的實施范圍和保障水平。要實現公平和效率，第三方管理協議必須有清晰的責任范圍，合理的收費模式，科學的管理體系。

（一）管理范圍

針對高校教職工特殊的群體和風險分布，雙方可以借鑒“湛江模式”中的經驗，出于控制管理成本和規避損失風險的考慮，由保險公司參與“部分支付業務”。也就是說保險公司不僅負責運營管理，也承擔部分業務的風險。一般來說，“部分支付業務”取決于雙方的契約談判，第三方管理者可以主要承擔高校教職工高危病種的支付業務。這些病種的特點，一是潛伏期長，并且與生活和飲食習慣息息相關。保險公司不僅可以提供支付業務，還可以提供專業的健康管理服務，在預防疾病和及早就醫上有很大的優勢；二是危害大，治療期長，高血壓高血脂往往容易引發其他疾病，從（下轉162頁）（上接103頁）而產生更大的醫療費用。將這部分醫療費用外包，可以減輕高校和社保部門的負擔。

（二）收費模式

一般地，第三方管理公司的收費模式分為兩種：一是“社會再保險”模式，將醫療保險基金中的一部分以保費的形式轉給商業保險公司；二是“固定費用”模式，社會保險部門支付管理費，將部分或者全部基金委托給第三方管理公司管理與投資，并委托他們進行部分或者全部的支付業務和賬戶管理。前者更注重保險公司的精算技術和風險控制能力，健康管理、管理費用是控制成本的重點，更適合公共服務單位；后者更適合營利性企業參與的商業保險的第三方管理，委托人更享受投資的盈利性和管理的便捷性。高校體系是按照國家規定的設置標準和審批程序批準舉辦的，無疑是事業體系中的一部分，因此更適合“社會再保險”模式。

（三）管理體系

引入第三方管理亦是為了更好地解決公費醫療的主要弊端，提高管理效率。因此保險公司完善其管理體系：嚴謹的賬戶管理，做到賬戶設立合法科學，繳費報銷賬目清晰，賬戶信息準確實時；及時的理賠管理，做到高效理賠、嚴格監控、信息暢通、多元化支付；風險控制管理，引入專業化人才，建立與醫療機構的信息共享機制，控制不合理的醫療支付。

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[責任編輯 陳丹丹]