ICG無創心排量測定在慢性心力衰竭急性失代償期病人中的應用1）

蔣忠君，費新雄，王 瑜

慢性心力衰竭急性失代償期是心力衰竭的終末期，是指由于任何原因造成的心肌損傷，使心肌結構和功能發生改變，導致心室泵血功能降低［1］。因心力衰竭而住院的病人大多處于急性失代償期，其死亡率高，而存活病人常反復住院，給病人身心來了嚴重的負面影響［2］。隨著年齡的增加心力衰竭的患病率和發病率都明顯升高，為此慢性心力衰竭急性失代償期一直受到國內外醫學界的普遍重視，也是重點研究的醫學難題之一［3，4］。對于病人常合并各種并發癥，為此慢性心力衰竭急性失代償期病人應給予比常規床旁心電監護儀更完善的監測儀器，對于指導臨床治療與護理有重要的意義［5］。傳統的血流動力學監測方法是熱稀釋法，需要放置肺動脈導管，其直接測量右心的心排量，對于病人有一定的創傷，且監測效果也不太好［6］。基于脈搏指示連續心排量測量技術（PiCCO）的阻抗心動描記法（ICG）無創心排量測定是新近發展的血流動力學監測系統，無需放置肺動脈導管，其采用傳感器連接于動脈，基于對動脈壓波形特征測定左心的心排量，其對于心力衰竭出現急性左心功能不全時給予更好的診斷以及提供治療的血流動力學依據，并且無創并發癥少，應用也比較廣泛［7，8］。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2011年6月—2013年3月我院進行診治的慢性心力衰竭急性失代償期病人120例，其中男70例，女50例；年齡29歲～78歲（61.52歲±10.53歲）；心功能分級：Ⅲ級88例，Ⅳ級32例；病程10d至4個月（1.89個月±0.45個月）；受教育年限為15.43年±2.10年；BMI為（23.09±1.89）kg／m2。按照抽簽方法分為觀察組與對照組各60例，兩組性別、年齡、心功能分級、病程、受教育年限與BMI值比較差異無統計學意義（P＞0.05）。納入標準：符合失代償性心力衰竭的診斷標準；年齡大于18歲；病人有需要住院并需要使用靜脈給藥；理解并簽署知情同意書。排除標準：術前心臟超聲檢查發現存在明顯的室壁運動異常；排除合并嚴重的肝、腎、肺、血液系統等原發病以及惡性腫瘤；有糖尿病、傳染病、精神類疾病病人以及資料不全者。

1.2 治療方法 所有病人均在慢性心力衰竭標準口服用藥治療的基礎上分別靜脈使用人重組腦利鈉肽（rhBNP）與硝酸甘油。使用重組人腦利鈉肽（西藏藥業生產），以1μg／kg～5μg／kg彈丸式靜脈沖擊，隨后以0.007 5μg／（kg·min）連續靜脈輸注72h；硝酸甘油開始劑量為5μg／min，3min～5min增加5μg／min，輸液泵恒速輸入，根據個體的血流動力學參數來調整用量。治療周期為1個月。在調整劑量中，對照組參考超聲心動圖進行用量與劑量的調整。而觀察組選擇ICG無創心排量測定進行用量與劑量的調整，采用德國Pulsion公司PiCCO plus循環監測儀，入院后連接PiCCO監護儀，每日以冰鹽水校準PiCCO監測儀。在中心靜脈導管注射液溫度探頭容納管，遠端彈丸式注入15 mL冰鹽水，后得到經肺熱稀釋法參數心排血量（CO）、心臟功能指數（CI）與全心射血分數（GEF），經過3次取平均值。

1.3 評價方法 ①療效標準：顯效為臨床癥狀消失，心功能正常，有效為臨床癥狀明顯改善，心功能改善Ⅰ級及其以上，無效為無達到上述標準。②心功能指標判定：所有病人在治療前、治療10d、治療30d進行心排量的綜合測定，包括CO、CI與GEF。③血流動力學分析：所有病人在同一時間點監測平均動脈壓（MAP）與心率（HR）情況。④不良反應情況：觀察所有病人在治療期間出現的心臟不良反應情況，包括惡心嘔吐、心動過速／過緩、過敏等。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，組內比較采用F檢驗，兩組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較（見表1）

表1 兩組療效比較 例

2.2 兩組心功能指標比較（見表2）

表2 兩組不同時間點的心功能指標比較（±s）

表2 兩組不同時間點的心功能指標比較（±s）

時間 組別 例數 CO L／min CI%GEF%60 3.36±0.32 38.15±8.25 16.56±2.18對照組 60 3.32±0.85 38.20±6.21 16.59±2.89治療10d 觀察組 60 4.42±0.42 54.56±6.28 42.93±3.19對照組 60 3.90±0.45 42.96±6.11 36.99±4.23治療30d 觀察組 60 4.67±0.98 58.30±7.21 45.98±3.98對照組 60 4.12±0.48 51.98±4.48 40.87±3.12注：兩組治療10d、治療30d時CO、CI、GEF比較，均P＜0.05。治療前 觀察組

2.3 兩組血流動力學變化比較（見表3）

表3 兩組不同時間點血流動力學變化比較（±s）

表3 兩組不同時間點血流動力學變化比較（±s）

時間 組別 例數 M A P m m H g H R／m i n治療前 觀察組6 0 7 6.7 8±2.1 9 6 8.3 4±3.0 9對照組 6 0 7 7.3 2±2.8 9 6 9.8 1±2.4 4治療1 0 d 觀察組 6 0 7 4.9 8±3.9 8 6 9.0 0±3.7 8對照組 6 0 9 0.3 4±4.1 2 7 8.0 3±3.1 1治療3 0 d 觀察組 6 0 7 7.9 8±4.1 0 6 7.9 3±4.0 9對照組 6 0 8 0.8 7±3.1 1 7 1.8 3±4.0 0注：兩組治療1 0 d、治療3 0 d時 M A P、H R比較，均P＜0.0 5；觀察組治療1 0 d與治療前比較，M A P明顯下降（P＜0.0 5）。

2.4 兩組治療期間不良反應發生率比較（見表4）

表4 兩組治療期間不良反應發生率比較 例（%）

3 討論

慢性心力衰竭急性失代償期指原有慢性心力衰竭基礎上心功能急性加重而導致的以呼吸困難、水腫等典型表現的臨床綜合征，其發病比較危重，通常危及病人的生命，病死率比較高［9］。在發病因素上，細胞內信息傳導系統通過增多的兒茶酚胺的介導，心肌細胞肥厚與細胞凋亡，容易引發心律失常、加重心力衰竭的程度，促使心力衰竭的惡化［10］。在治療中，腦利鈉肽與硝酸甘油能增加動、靜脈血管平滑肌的cGMP水平，減少心肌耗氧，降低肺動脈楔壓，改善病人的癥狀，從而改善預后，但是對于劑量與用量的變化判斷還存在很大的不足，導致在治療與護理上的盲目性。而傳統的采用超聲心動圖進行監測可了解病人心臟功能狀態，為早期診斷心力衰竭提供客觀依據，還可作為心力衰竭治療過程中療效判斷的指標［11］。但是其不能進行動態監測，導致監測效果不好，不能很好地進行藥物的調整和治療方案的制訂。同時既往臨床中應用心率、酸堿平衡、氧飽和度、動靜脈壓力、尿量等指標來反應病人的學流動力學指標，但這些血流動力學參數僅能大體反映出病人初步的血流動力學情況，不能進行整體的預后判定［12］。在ICG無創心排量測定方法中，脈搏指示連續心排量測量技術不僅可以連續監測心排血量，還能顯示相關特異性參數，對于危重病人出現急性心功能不全時給予更好的診斷以及提供治療的依據。并且如相關全心舒張末期容積（GEDV）、肺毛細血管楔壓（PCWP）能與胸腔內血容積（ITBV）等參數能更好地反映心臟的前負荷指標，將疾病診斷進一步量化，從而提供治療參考［13，14］。

本研究結果顯示，治療后觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05）；治療10d兩組CO、CI與GEF比較差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組治療10d后MAP明顯下降（P＜0.05），治療期間惡心嘔吐、心動過速／過緩、過敏等不良反應總發生率明顯少于對照組（P＜0.05）。在測定指標中，除去能監測CI、CO等常規治療外，PiCCO監測的全心射血分數GEF能很好地反映受試者的心功能情況，能夠給予受試者實時的心功能監測，指導治療［15］。而血流動力學是通過血壓與心率等因素的分析來研究循環系統中血液的運行情況，可以通過對血流動力學參數定量的、動態的和連續的監測，進行規律性的分析，根據數據反饋的信息來了解病人的病情以及判斷臨床治療的療效［16，17］。總之，ICG無創心排量測定在慢性心力衰竭急性失代償病人護理中的應用可以實時反映病人心臟的功能狀態，有利于指導治療，從而改善預后。

［1］ 吳秀紹，邢鈺，閆西艴，等.左西孟旦治療急性失代償性心力衰竭的效果評價［J］.河南醫學研究，2014，23（1）：31－33.

［2］ 凌文通，李建偉，袁勇.脈搏輪廓溫度稀釋法連續心輸出量測定與熱稀釋法輸出量測定的相關性分析［J］.河北醫學，2009，2（11）：1321－1322.

［3］ 劉春艷，朱昊平，余躍天.早期重組人腦利鈉肽聯合無創正壓通氣治療急性失代償性心力衰竭療效觀察［J］.蚌埠醫學院學報，2014，39（1）：43－46.

［4］ Drozdz D，Kordon Z，Pietrzyk JA，etal.The assessment of heart function in children with chronic kidney disease（CKD）［J］.PolMerkur Lekarski，2008，24（4）：98－100.

［5］ 杜昕，馬長生，胡大一.血管緊張素轉化酶抑制劑和β－受體阻滯劑在心力衰竭中的劑量問題［J］.心臟規范化治療，2009，2（11）：550－553.

［6］ Jabot J，Teboul M，Richard C，etal，Passive leg raising for predicting fluid responsiveness：Importance of the postural change［J］.Intensive Care Med，2009，35（1）：85－90.

［7］ 呂翠霞.臍血干細胞移植治療失代償肝硬化的護理配合體會［J］.泰山醫學院學報，2013，34（9）：707－708.

［8］ 盧小紅，楊靜華，劉付群，等.協同護理模式對肝硬化失代償期病人自我護理能力的影響［J］.護理實踐與研究，2013，10（20）：18－19.

［9］ Meybohm P，Gruenewald M，Renner J，etal.Assessment of left ventricular systolic function during acute myocardial ischemia：A comparison of transpulmonary thermodilution and transesophageal echocardiography［J］.Minerva Anestesinlogica，2011，77（2）：132－141.

［10］ Guarracino F，Cariello C，Danella A，etal.Right ventricular infarction：Novel modalities of treatment［J］.Przegl Lek，2007，61（6）：705－711.

［11］ 劉小偉，吳金海.適度調控中心靜脈壓對改善肺源性心臟病病人預后的臨床觀察［J］.中國實用醫刊，2013，40（8）：42－44.

［12］ 高愛紅.慢性肺源性心臟病心肺功能失代償期的護理體會［J］.中國藥物與臨床，2014，14（2）：224－225.

［13］ Pascale P，Schlaeper J，Oddo M，etal.Ventricular arrhythmia in coronary artery disease：Limits of a risk stratification based on the ejection fraction alone and impact of infarct location Europe［J］.Europace，2009，11（2）：1639－1646.

［14］ Edoute Y，Roguin A，Behar D，etal.Prospective evaluation of pulmonary edema［J］.Crit Care Med，2010，28：330－335.

［15］ 王永紅.心活素治療急性失代償性心力衰竭臨床觀察［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2013，11（4）：496－497.

［16］ 戴培勝，韓亞巖，崔娟敏，等.重組人B型利鈉肽治療慢性心力衰竭急性發作失代償期的臨床療效觀察［J］.醫學綜述，2014，20（4）：719－722.

［17］ Ole BL，Jochen R，Jan HL.Uncalibrated pulse power analysis fails to reliably measure cardiac output in patients undergoing coronary artery bypass surgery［J］.Critical Care，2011，15（11）：175－184.