麻醉信息管理和質量控制應用系統在麻醉質控管理的應用

摘要：將麻醉信息管理系統與麻醉科醫療質量控制系統相結合，探討麻醉醫療質量控制管理的新方法。通過對麻醉信息管理系統的基本結構和功能模塊進行開發和完善，對手術麻醉信息管理系統所提供的數據進行加工提取，實現對麻醉科醫療質量控制的管理。可有效降低和減少麻醉醫生臨床工作的風險；簡化質控管理人員的工作流程；有助于提高現代化醫院麻醉科的醫療質量控制管理水平。

關鍵詞：麻醉電子病歷；手術麻醉信息管理系統；麻醉質量控制應用系統

麻醉手術質量控制是麻醉科工作的一項極其重要內容，但由于其所涉及的范圍非常廣泛，要做到全方位的管控十分困難[1]。近年來，隨著電子計算機信息技術在醫療管理領域的廣泛應用，麻醉信息質控已成為麻醉醫療質量管理中的一項不可或缺的質量控制新模式，與以往傳統的人工病案質控方法相比，有著突出的功能優勢和應用價值。

1 麻醉信息管理和質量控制應用系統的基本概念

麻醉電子病歷的雛形是麻醉信息管理系統（Anesthesia Information Management System，AIMS），是醫院信息管理系統（Hospital Information System，HIS）的重要組成部分[2]，它建立在醫院信息管理系統基礎之上，利用現代信息集成技術，全面系統地對麻醉手術過程中相關信息進行采集、存儲和數字化的分析處理，實現對麻醉手術室科學化、信息化和規范化的管理。

隨著醫用電子信息應用技術的高速發展，醫院信息化建設的重心已逐步由醫院信息管理系統（HIS）轉移到了醫院電子病歷系統（Electronic Medical Record，EMR）之上。麻醉專科電子病歷系統也正在逐漸發展成為包含從術前預約到術后隨訪等涵蓋了所有臨床數據的麻醉信息管理和質量控制應用系統（Anesthesia Information Management and Quality Control System，AIMQCS）。該系統能夠在整個圍手術期間自動采集、存儲患者的信息數據，可以使麻醉科的日常工作標準化、流程化和無紙化，為麻醉質量的控制工作提供了多方面的技術輔助和工作流程支持。

2 麻醉信息管理和質量控制應用系統在麻醉科質控管理中的作用

麻醉信息管理和質量控制應用系統在醫院內的應用，能夠為麻醉科的醫療質控工作提供很多層面的信息技術輔助和日常工作流程支持，系統提供圍手術期麻醉工作的總結性數據，記錄并存儲既往的海量麻醉手術信息，統計分析圍手術期內人員、設備、手術間和藥品等要素使用調配情況，支持麻醉手術成本、費用管理，滿足醫學統計科研需求，方便醫院及麻醉手術管理部門進行醫療質量監控，可以顯著提高麻醉質量控制數據的準確性和規范性，提升麻醉科現代化管理水平。

麻醉信息管理和質量控制應用系統不僅能顯示患者基本情況、術前狀態和相關病史資料，還可以全程自動記錄術中的各種生命體征和其他臨床相關數據，包括術中事件和處理干預記錄、術后進行麻醉效果和事件的回顧，記載麻醉總結和麻醉隨訪記錄。還可以與手術醫生工作站、檢驗信息系統、影像管理系統配合形成完整的電子病歷系統，建立起有關麻醉手術患者的大型數據庫，方便術前病情評價、術中藥物治療效果、術后預后、麻醉方式選擇和效果評價的研究。

麻醉信息管理和質量控制應用系統具有質控節點廣泛，掌握標準統一， 質控效率高的特殊應用優勢。在麻醉日常工作的基礎上，對圍麻醉期的不良事件進行自動采集和上傳，對麻醉病歷文書生成的有效性、完整性進行檢查，對關鍵時間點提示等麻醉質量控制相關數據進行重點監控，提供完整規范的麻醉質控數據，確保麻醉電子文書生成的全面、正規、清晰和真實可靠。系統通過對麻醉病歷數據采錄過程的動態核査，對圍麻醉期全程進行自動質量控制。質控審查制定的規則如下。

2.1合法性 系統設立各類級別登陸條件，建立與麻醉信息管理系統相關聯的合法醫療權限數據庫，實現邏輯控制準入制度。例如：不同級別的麻醉操作，需要不同等級的臨床醫師完成，如果醫師等級與麻醉分級管理中所規定的合法等級規定不符，即會被系統識別為非法操作，而不予通過。

2.2規范性 麻醉電子病歷使用的術語、編碼和標準數據應當符合質控有關規范要求，在系統設計時有很多此類的限制。例如：麻醉名稱的選擇必須按規范錄入，超出規范之外的數據即為無效數據。

2.3時限性 某些醫療記錄有固定時效，如果在輸人過程中時限不符，則背了時效性要求，則會因此被系統拒絕。例如：術前患者訪視時間應該位于術前，如果術前訪視時間晚于手術時間，則可視為術前訪視不合格。

2.4唯一性 患者某些信息是病案中唯一的身份標識，這類信息有效地標識了一個患者區別于其它患者存在的唯一性。例如：病歷號作為患者的唯一標識碼，可確保患者與對其進行的醫療行為相唯一對應。

2.5關聯性 圍手術期患者有些流程信息是相互關聯的，流程中上一個步驟沒有完成必然導致下一步驟無法進行。例如：麻醉手術前必須完成的手術知情同意書和手術安全核查才能開始后續的其他流程。

3 麻醉信息管理和質量控制應用系統在麻醉科質控管理中的應用方法

麻醉信息管理和質量控制應用系統作為國內少數醫院麻醉科近年來才開展起來的新型醫療質量控制方法，以標準、規范的麻醉科信息管理系統為依托，在信息管理系統中嵌入的含有麻醉醫療質量質控內容指標的控制程序，通過對質控相關數據的獲取，對圍麻醉期的所有工作環節予以識別監管和跟蹤控制，從而使傳統麻醉醫療質量管理模式產生巨大變革。在以往沒有使用麻醉信息管理和質量控制應用系統的情況下，圍麻醉期各種單據記錄都是由麻醉醫師手工填寫的，經常會出現記錄不規范，漏寫、錯寫、人為改寫等情況，使麻醉質量管理工作難以真正落實到位。麻醉信息管理和質量控制應用系統作為麻醉質控管理的核心部分，使用符合質控規范的功能模塊，對麻醉信息各環節進行全程質量監控管理，確保信息錄入規范完整；建立健全麻醉信息的相關限制條件，對非法信息的操作自動設限；通過研發與麻醉信息相關的邏輯數據庫，實現邏輯控制，系統對發現有質量偏差或超出標準的數據，可通過智能分析判斷，做出即時提示，實現實時智能控制[3]；采用多級督查模式，對已完成的麻醉記錄數據先由系統進行核查、對于部分不能通過環節質量控制的缺陷數據，采用終末數據統一篩選上報的方式，對數據進行有效監控整改，保證數據質量的完整性和真實性；通過對麻醉操作過程中的提示和示警功能，以及日常工作的量化審核功能，強化麻醉醫生的醫療行為規范，使臨床麻醉的規程逐步達到標準化，規范化、有助于降低各種麻醉風險[4]。

3.1系統質控 建立健全麻醉信息管理系統的核查、糾錯及上報功能，建立各項麻醉信息錄入的系統限制條件，建立與麻醉信息管理系統相關聯的邏輯數據庫，實現邏輯控制，實現對臨床醫生、護士各個錄入環節的自動監控，對發現質量偏差或超出標準的，通過智能分析判斷，設置警告提示，實現系統人工智能控制。

3.2環節質控 在提高臨床工作人員素質、完善和發掘麻醉信息管理系統的同時，建立健全各項規章制度和措施，開展圍麻醉期間信息錄入環節質量控制管理。邀請具有豐富臨床工作經驗和管理水平的高年資醫務人員，按照衛生部下達的\"麻醉科診療規范流程\"對圍手術期間的各數據流程進行加工梳理，做到層層分工負責，層層電子化監管，以強化環節質量監控，確保信息質量和醫療安全。

3.3實時質控 通過建立麻醉預警支持系統，在患者生命體征出現變化時，通過聲光文字警報，將患者危急狀態、引起變化的可能原因、預測進一步的變化結果、用藥提醒、麻醉操作提示等信息發送至一線或二線醫生的處理終端上，對相關人員進行提醒。通過麻醉科主任管理終端對各手術間視屏信息和患者臨床生理信息進行遠程動態實時質量監控，有助于上級醫生實時發現問題和下級醫師及時進行反饋，及時糾正人為偏差，確保麻醉安全。

3.4終末質控 系統具有完整的提示系統和標準化結構化內容，可以對已完成的麻醉電子病歷自動逐一進行電子核查，完全滿足核查條件方可進行提交歸檔。對于部分未能通過電子核查的麻醉電子病歷，如訪術前視患者、術后麻醉小結書寫等工作關鍵環節，系統可對相應人員進行提醒（可為登陸后系統彈窗提醒、電子郵件提醒或短信提醒等），提示相關人員對自己圍麻醉期間的記錄進行修改和補充。對超過系統規定時間仍未進行整改者，信息系統會采用逐級上報的形式，提交上級管理部門進行人工干預。

4 結語

麻醉安全不僅直接關系手術的成效、患者的生命安危，還直接影響到學科建設與發展及醫院的聲譽。麻醉安全管理是醫院質量管理的重要組成部分，要保證麻醉質量管理的有效運行，前提是必須建立一個現代化的高效質控體系。電子化的麻醉信息管理和質量控制應用系統相比傳統的人工質控方法，麻醉信息管理和質量控制應用系統的執行標準更統一，執行力度更強、更精準，能更加有力地促進麻醉電子病歷的標準化和規范化發展。作為一項新興的電子網絡信息質控模式，它所具有的功能優勢和高效執行能力， 在麻醉醫療質控方面有著非常良好的應用價值和開發應用空間。不難看出，這一新型質控模式必將會對加強麻醉科醫療質控效果、保證臨床麻醉醫師操作安全、提升醫院整體醫療質量控制管理水平發揮出越來越重要作用。

參考文獻：

[1]張澤平，李磊磊，胡亮，麻醉電子病歷是手術麻醉信息管理系統的核心[J].生物醫學工程學進展，2008，29（4）.

[2]嚴靜東，古妙寧，麻醉臨床信息系統的幾個關鍵問題[J].醫療衛生裝備，2007，22（8）.

[3]黃正東，徐小偉，郭學清，等.臨床麻醉信息系統的建設與應用[J].中國醫療設備，2009，1.

[4]張晚峰，徐美英.麻醉信息管理系統的臨床應用與功能拓展[J].中華醫院管理雜志，2007，23（8）.

編輯/哈濤