《國內(nèi)外神經(jīng)外科聯(lián)合影像核醫(yī)學(xué)科臨床治療歷程回溯暨循證醫(yī)學(xué)情報解析》

摘要：神經(jīng)外科從初期的創(chuàng)傷極大的開顱器大面積開顱，導(dǎo)致術(shù)后致殘并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后感染死亡率、術(shù)后二進宮率居高不下，到80年代后期初步與影像核醫(yī)學(xué)的探索聯(lián)合治療顱內(nèi)惡性腫瘤等重癥顱內(nèi)疾患，探索期的a刀、r刀研究到臨床施用，歷經(jīng)兩代臨床醫(yī)生的研究科研，發(fā)展到氬氦刀時期，到如今的冷凍刀應(yīng)用于腫瘤的治療，患者的并發(fā)癥已經(jīng)極微，術(shù)后生存率、生存質(zhì)量大幅提高，美法開展的進一步的機器人遠程手術(shù)開拓，救治范圍更遠更高，本文從循證醫(yī)療角度進行醫(yī)學(xué)情報解析，為醫(yī)生進一步制定臨床醫(yī)療方案，患者擇醫(yī)、選擇可接受的治療方案，提供循證臨床醫(yī)療證據(jù)。

關(guān)鍵詞：神經(jīng)外科；影像核醫(yī)學(xué)；交叉學(xué)科；手術(shù)；氬氦刀；冷凍刀；機器人手術(shù)；循證醫(yī)療情報

中圖分類號：G250.2； R-058 文獻標志碼：A

Domestic and Overseas History of Clinic Treatment on Joint Image Nuclear Medicine： A Review of the Historic Progress and Evidence-based Medical Information Analysis

YAO Yan-ping1， NIU Li-zhi2， NIU Hai3， JIANG Feng2， CHENG Wei1

（1.Guangzhou University， Guangzhou Guangdong 510006， China； 2. Jinan University Fuda Cancer Hospital， Guangzhou Guangdong 510665，China；3.Cardiff University，The Capital of British Welsh Cardiff）

Abstract：The craniotome operations of the early times would cause large area of trauma and led to large areas of post-operated trauma， high death rate caused by infection and high rate of remedial operation. Starting from late 1980s， largely because of the tentative explorations like the combination with the Image nuclear medicine applying to the serious encephalic operations like malignancies， because of the tentative applications of a knife and r knife， because of the development and promotion of cryosurgery especially its application in onco-therapy， the patients' syndrome， post-operated survival rate as well as the quality of life have been greatly improved. Furthermore， the development of remote robotic surgery by U.S. and France would bring great changes for future treatment. In this paper is going to conduct an information analysis through the perspective of Evidence-Based Medicine （EBM）， providing EBM clinical evidences to formulate better treatment plan both for surgeons to consider and for patients to choose.

Key words：Neurosurgery； Image nuclear medicine； Cross discipline； Operation； Cryosurgery； Cryoprobe； Robotic operation； Evidence based medical information

日本60年代的傳統(tǒng)開顱侵襲大創(chuàng)口的神經(jīng)外科手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥危重，預(yù)后不良，是臨床存在的嚴重現(xiàn)實問題，1966 年由東京醫(yī)學(xué)書院出版、光野孝雄主筆的《脳神経外科的術(shù)前術(shù)後管理》，詳述了神經(jīng)外科的術(shù)前術(shù)后的危重于其他外科的重要并發(fā)癥等[1]。

發(fā)展起步時期的神經(jīng)外科手術(shù)，由于手術(shù)創(chuàng)口大，ICU的術(shù)后患者，術(shù)后腦水腫出血、高熱、器官衰竭、抽搐痙攣并常伴發(fā)自主呼吸驟停，死亡率高。術(shù)后致殘、失去自理能力占其多數(shù)，生存質(zhì)量堪憂。本文從50、60年代患者術(shù)后的生存率、治愈率著墨談起，逐漸鋪展開這卷神經(jīng)外科學(xué)科的歷史發(fā)展長卷。以臨床為基礎(chǔ)，過渡到文獻深析規(guī)律探索，從循證醫(yī)學(xué)的層面，為醫(yī)生的臨床開展、患者的治療選擇，提供科學(xué)臨床依據(jù)。

1開顱器鈍手術(shù)器材階段

神經(jīng)外科的開拓，從50年代神經(jīng)外科逐漸發(fā)展，外科器材從比較粗笨的鉆顱器，到不算太精致的止血鉗等，手術(shù)的成功，基本上靠醫(yī)生過硬的解剖功底、臨床實踐、臨床磨練后的手術(shù)手感，臨床手術(shù)成功率非常低。

經(jīng)過了50年代的艱辛探索、60年代的臨床積累，直到上世紀70年代，部分國家腹腔鏡的出現(xiàn)顛覆了創(chuàng)傷性手術(shù)，開啟了微創(chuàng)手術(shù)的時代，才克服了諸多手術(shù)弊端。但是，即使是微創(chuàng)手術(shù)也有諸多技術(shù)上的限制，因為在微創(chuàng)手術(shù)中進行一些復(fù)雜的操作，比如摘除復(fù)雜的腫瘤，難度異常，進一步探索開展的空間很大。

1973 年，日本醫(yī)學(xué)教育研究會主持、東京中央醫(yī)書出版的《新腦神經(jīng)外科學(xué)：新領(lǐng)域的入門和其總結(jié)》，里面就日本醫(yī)學(xué)界神經(jīng)外科與影像學(xué)的初步結(jié)合，進行了臨床總結(jié)和探討。

1974年埼玉県脳神経外科醫(yī)會主持的埼玉県脳神経外科醫(yī)會會報里，也已經(jīng)就與影像學(xué)科、核醫(yī)學(xué)科、介入治療科之間緊密結(jié)合的顯微神經(jīng)外科，有了臨床報道。

記錄日本神經(jīng)外科1973～1979年發(fā)展的東京醫(yī)學(xué)書院主持出版的《脳神経外科》，對于逐漸突破傳統(tǒng)神經(jīng)外科手術(shù)的新領(lǐng)域探索，變更后的神經(jīng)外科手術(shù)手術(shù)做了正式臨床記錄，并逐漸納入醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)[1]。

1986年美國Roberts發(fā)明了首臺安裝在手術(shù)顯微鏡上，運用超聲定位的無框架立體定位系統(tǒng) ；幾乎在同時，德國的Schlondorff和日本的Watanabe發(fā)明了關(guān)節(jié)臂定位系統(tǒng)，并由后者首次將其命名為\"神經(jīng)導(dǎo)航系\"（Neuronavigator）。隨后很多國家有不同程度的探索進展和跟隨發(fā)展。

國內(nèi)80年代，手術(shù)時間仍然很長，從開顱到縫合，一般腫瘤切除，有些手術(shù)醫(yī)生7h才能下臺是常事。論文數(shù)目增多，研究生招生，但是臨床技能仍然欠缺，所以有些著名的醫(yī)科大學(xué)，強調(diào)更注重臨床。有些危險部位的手術(shù)如腦干手術(shù)的成功率有所提高，詢證醫(yī)療文獻如例證表1。

從表1中可以看出，手術(shù)治愈率偏低，生存率低，生存質(zhì)量低。1981年1月在南京召開的中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)研究會第四屆學(xué)術(shù)交流會中， 戴建平等就腦腫瘤的MR診斷、脊柱病變的MR診斷做了匯報，神經(jīng)外科基本疾病領(lǐng)域都涉及和涵蓋。神經(jīng)外科與核醫(yī)學(xué)科室共同臨床開拓的局面，逐漸的浮上醫(yī)學(xué)發(fā)展的海洋面。

2神外核醫(yī)學(xué)科初聯(lián)手a刀、r刀階段

神經(jīng)外科學(xué)發(fā)展進入90年代。以下以英國、斯里蘭卡、日本、香港、中國的研究為序展開解析：英國關(guān)于新的神經(jīng)外科開拓研究學(xué)術(shù)報道：一個8mm直徑的剛性透鏡望遠鏡與20cm焦距的新開發(fā)顯微手術(shù)鏡，該望遠鏡是連接到一個3片高清數(shù)碼相機的高清監(jiān)視器，視野范圍允許持有人重新定位。

實驗室階段學(xué)術(shù)報道：開顱手術(shù)，顯微外科解剖與望遠鏡系統(tǒng)（高清exoscope系統(tǒng)）起初是在生豬模型上進行。

高清exoscope系統(tǒng)提供的圖像質(zhì)量精細的手術(shù)顯微鏡，呈現(xiàn)高放大倍率，使得高難度的神經(jīng)外科手術(shù)系統(tǒng)操作更清晰。

《The Neuroscientist》（《期刊引證報告》）中《帕金森氏病和基底神經(jīng)節(jié)：從實驗室和神經(jīng)外科的教訓(xùn)》一些新的治療策略已被開發(fā)。除了對多巴胺能組織移植，其他策略包括試圖減少增加基底節(jié)流出，直接通過立體定向病灶位置的內(nèi)部蒼白球感覺部分（術(shù)）或通過丘腦底核慢性電刺激。初步結(jié)果表明，這些新技術(shù)有望顯著改善帕金森病的跡象，從治療疾病本身以及藥物引起的運動障礙等。

《Surgical Innovation》（《外科創(chuàng)新》）、（SRI）是一個同行評審的雙月刊雜志專注于微創(chuàng)外科技術(shù)、新儀器的專業(yè)期刊，發(fā)表外科進展如腹腔鏡和內(nèi)窺鏡等相對于90年代的新技術(shù)。其中有斯里蘭卡外科醫(yī)生認為，\"手術(shù)室的未來\"-----通過學(xué)習(xí)新技術(shù)，理解和適應(yīng)新技術(shù)，保持手術(shù)的能力，并將手術(shù)結(jié)果的數(shù)據(jù)匯總，從而不斷更新手術(shù)模式。他們的做法得到這本雜志的出版?zhèn)惱砦瘑T會成員（COPE）的肯定[5]。

1991年日本脳神経外科特別問題懇話會講演録，就職業(yè)趨勢有一定重點轉(zhuǎn)換的神經(jīng)外科的職業(yè)范疇，進行了探討[2]。

1998年東京女子醫(yī)科大學(xué)的臼田 頼仁等研究認為：影像診斷技術(shù)的發(fā)達，更多危險腦血管手術(shù)在攝像下施行被納入考慮。近年來的MRA和三次元CT的進步，更多非侵襲性動脈瘤的手術(shù)合作探索，可實現(xiàn)積極的外科治療，以減少不必要的神經(jīng)細胞損傷，同時從術(shù)者的疲勞度和手術(shù)時間考慮，都不失為腦瘤類手術(shù)切除最佳的手術(shù)方案[3]。

大阪市立大學(xué)醫(yī)學(xué)研究科，腦神經(jīng)外科根據(jù)患者腫瘤的性狀、大小和進展范圍等，利用神經(jīng)內(nèi)窺鏡或電腦導(dǎo)航裝置，實施經(jīng)鼻行垂體瘤摘除術(shù)；同時神經(jīng)膠質(zhì)瘤治療方面，開展手術(shù)、化學(xué)療法、放射線療法相結(jié)合綜合治療，放射線療法，通常是全腦照射加局部照射，用強度調(diào)制型的放射線治療，新方案為定位放射線療法加新技術(shù)伽瑪?shù)叮é玫叮┲委?，并逐漸開展手術(shù)例數(shù)；聽神經(jīng)瘤是耳深處的內(nèi)耳道內(nèi)發(fā)生的良性腫瘤。內(nèi)耳道內(nèi)面部神經(jīng)、聽聲音的蝸牛神經(jīng)和其并行于前庭神經(jīng)行駛，因此，聽力和面部神經(jīng)姑息腫瘤摘除是熟練的腦外科手術(shù)技術(shù)所必須，同時，手術(shù)后放射設(shè)施更有要求，定位放射線集中照射治療以達到有效治療，1.5cm大小的腫瘤，聽力保存率約為70%，手術(shù)之后易出現(xiàn)面部神經(jīng)麻痹，30%的患者手術(shù)后有效聽力消失。單側(cè)的聽力不久就消失的患者就要定期反復(fù)圖像檢查，或定位腫瘤集中放射線照射的方法，定位放射線照射有伽瑪?shù)?、放射交叉刀、愛克斯刀?/p>

日本東京大學(xué)就臨床最難治膠質(zhì)細胞瘤展開伽瑪?shù)兜腗RI治療計劃，結(jié)合CT確定照射范圍，準確放射線治療范疇和劑量指導(dǎo)；根據(jù)膠質(zhì)細胞瘤中殘存領(lǐng)域的造影確定照射范圍光圈以保障照射劑量最大限度定位治療，輔佐基本藥物和必要時的化療，2個月1次2年的目標和外來維持療法進行，如果復(fù)發(fā)再行r刀切除，并追加cisplatin base的復(fù)合化學(xué)療法等步驟進行。

東京大學(xué)就神經(jīng)內(nèi)窺鏡手術(shù)開展方面，在腦脊液循環(huán)障礙疾病，如腦積水的治療，較之之前的治療分路術(shù)的臨床弊端，一部分患者可以采用軟性內(nèi)窺鏡使得腦脊髓液的交通治療成為可能。顯微鏡手術(shù)可以深達深層腦室，嚴重病變的活檢診斷也亦成為可行，成為更安全有效的治療法，并逐漸擴大手術(shù)適應(yīng)癥。之前手術(shù)顯微鏡的支援裝置輔佐內(nèi)窺鏡增加著臨床實際應(yīng)用。

東京女子醫(yī)科大學(xué)的木附宏，兼子尚久等在本校醫(yī)學(xué)雜志上報道了臨床上內(nèi)視鏡外科手術(shù)的研究和治療的詳實情況：神經(jīng)內(nèi)窺鏡手術(shù)內(nèi)窺鏡及周辺機器的開發(fā)和外科手術(shù)的微創(chuàng)化的趨勢，使得腦室內(nèi)手術(shù)地帶、顱內(nèi)底外科手術(shù)、腦動脈瘤手術(shù)等危險手術(shù)領(lǐng)域得以實施；內(nèi)窺鏡儀器支持下經(jīng)蝶骨洞垂體瘤摘除術(shù)和腦出血手術(shù)等被廣泛的應(yīng)用；鑒于神經(jīng)內(nèi)窺鏡手術(shù)的普及，負責(zé)神經(jīng)外科生命垂危重病人治愈率研究的日本神經(jīng)內(nèi)視鏡學(xué)會2006年在技術(shù)認定醫(yī)制度提出章程[10]。

田島勇、西澤年壽等給一位74歲的老人在實施急性硬膜外血腫伴有顱骨骨折時，如實施全麻狀態(tài)下緊急開顱手術(shù)，限于患者身體支撐手術(shù)條件極差，是難以承受的，因此，在局部麻醉下進行鼻內(nèi)鏡下實施血腫清除術(shù)。病人康復(fù)出院無神經(jīng)功能障礙。硬膜外血腫是一種常見的創(chuàng)傷性疾病往往需要緊急手術(shù)預(yù)防死亡和神經(jīng)功能恢復(fù)。目前的聯(lián)合手術(shù)方法治療中更多考慮不能耐受全身麻醉的老年患者，對于身體條件較差的患者救助性命之功效[11]。

1999年3月日本電氣學(xué)會研究會公布他們的研究結(jié)果：腦磁圖和功能性MRI相結(jié)合的腦腫瘤影像診斷系統(tǒng)建立。

1999年大阪國際顱底外科及神經(jīng)外科技術(shù)與器械聯(lián)合學(xué)術(shù)會議，神經(jīng)外科與醫(yī)學(xué)影像工程科聯(lián)合臨床運用紀實報告[4]。

2012年和歌山醫(yī)學(xué)會年會上，尾直之就內(nèi)窺鏡用微創(chuàng)外科手術(shù)發(fā)表題目為：醫(yī)療機器外科手術(shù)中的3D手術(shù)顯微鏡的活用的重大臨床報告。引領(lǐng)了當年腦神經(jīng)領(lǐng)域的最新話題[12]。

立石 健祐 、川原 信隆等 在《醫(yī)藥出版》腦外科章節(jié)報道了醫(yī)療機器結(jié)合外科手術(shù)中的3D手術(shù)顯微鏡的臨床實例，就腦神經(jīng)領(lǐng)域的最新話題填筑新的病例實踐和經(jīng)驗總結(jié)[13]。

2012年香港神經(jīng)外科外科學(xué)會關(guān)于內(nèi)鏡輔助顯微神經(jīng)外科總結(jié)香港神經(jīng)外科情形：最近的技術(shù)進步，出現(xiàn)了一種趨勢，更多的微創(chuàng)技術(shù)，旨在減少手術(shù)創(chuàng)傷患者。一個例子是內(nèi)鏡輔助顯微神經(jīng)外科治療顱底病變，通過改進的可視化和內(nèi)鏡輻照的角度，對傷口和腦牽拉的程度可以最小化，可以預(yù)計以后手術(shù)的進一步優(yōu)化；第2例，手術(shù)在2012年9月，同樣內(nèi)窺鏡輔助技術(shù)完成手術(shù)。通過這些案例說明，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)提供了更好的可視化的手術(shù)解剖視野，使得較小開顱損傷，卻可以切除盡可能完整的病變和腫瘤。

1991年，中國航空航天工業(yè)總公司第二研究院、航天科工集團第二研究院的自動控制理論及應(yīng)用專業(yè)的于源波就微機自動定位系統(tǒng)在神經(jīng)外科的應(yīng)用研究領(lǐng)域展開研究，嫁接起臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域與工科領(lǐng)域的橋梁。

復(fù)旦大學(xué)附院的江寧等臨床開展丘腦基底節(jié)區(qū)贅生物的CT--立體定向開顱顯微激光切除術(shù)，同醫(yī)院的潘力等開展實施CT、MRI立體定向手術(shù)方法及定向儀研究；臨床治療逐漸與核醫(yī)學(xué)科室靠攏并尋求著切入角度和適合病種[6]。

1992年昆明醫(yī)學(xué)院的徐侃等就垂體腺瘤CT立體定向術(shù)展開臨床研究。1994年山東醫(yī)科大學(xué)的尹連虎就伽瑪?shù)吨委煷贵w瘤的療效分析進行了臨床總結(jié)和記錄；湖北醫(yī)科大學(xué)的楊雷霆就人腦膠質(zhì)瘤微小血管超微結(jié)構(gòu)展開定量研究，標示著神經(jīng)外科的臨床研究者，借助顯微鏡技術(shù)，就顯微神經(jīng)外科領(lǐng)域研究的逐漸深入和臨床探索。

1994年9月1日在武漢召開的第七屆全國計算機外圍設(shè)備會議上，單洪濤等就腦部定向手術(shù)的微機實現(xiàn)做了報告，影像工程學(xué)與臨床神經(jīng)外科的歷史性聯(lián)合聯(lián)手，在中國已經(jīng)形成雛形。

可以欣喜的縱觀到，一部分影像核醫(yī)學(xué)的醫(yī)生和神經(jīng)外科的醫(yī)生，已經(jīng)就一些手術(shù)探索展開擴大合作，并呈現(xiàn)蓬勃之勢！

3氬氦刀階段

2000年代氬氦刀回溯實錄：1977年1月1日的熱力學(xué)研究中，發(fā)現(xiàn)一種液體為fe-v-o和fe-cr-o系統(tǒng)，在氬氣研究中，研究人員報告：一個1×10乇的真空下氦或氟利昂泄漏檢測技術(shù)，猶如干凈、鋒利的刀刃。這就是日趨成熟發(fā)展到現(xiàn)在的氬氦刀。

經(jīng)過多年甚至跨世紀的漫長時間，安大略州的大學(xué)研究者們經(jīng)過多學(xué)科的診斷評估可以用于臨床治療。

燒灼消融和InP飛秒激光微加工，刀口通過聚焦光束和測量，機械背面減薄后的氬離子的標準制備技術(shù)，氦氖激光束從冷鏡和聚焦瞬間切除，達到高效短時治療效果。

超流氦具有明顯不同于普通手術(shù)刀的特點，首先刀口鋒利，延續(xù)了之前手術(shù)刀之作用，更祛陋求新，成為外科手術(shù)史上可圈可點的跨世紀卓越成就。

2000衛(wèi)生部制定標準，神經(jīng)外科醫(yī)生可以開展用于錐形活組織檢查或治療，氬氦刀局部快速燒灼治療。

4 冷凍刀階段

2000年英國的神經(jīng)外科醫(yī)生，對于錐形活組織檢查采用冷凍刀瞬間凍結(jié)治療腫瘤的嶄新的維護健康的新的手術(shù)探索，并逐漸推廣到整個歐洲、澳洲等。

亞洲醫(yī)療體系于最近幾年逐漸有大型醫(yī)院開展腫瘤的冷凍刀治療，相對于氬氦刀，冷凍刀對于正常組織的保全，更有優(yōu)勢，是臨床醫(yī)學(xué)的再一次進步。

國內(nèi)還沒有普及開，大部分的醫(yī)院還停留在老式創(chuàng)傷性大面積開刀的階段，有待于外科醫(yī)生新觀念的更替、新技術(shù)的儲備后，可能需要為時不短的時間，才可能逐漸跟上世界西醫(yī)外科醫(yī)學(xué)的步調(diào)。

5機器人手術(shù)階段

robocast系統(tǒng)該系統(tǒng)包括三個機器人，探頭插入在大腦中，向規(guī)劃目標通過觸覺接口裝置，連接成一個多運動鏈（串行和并行），共13個自由度，并用它來自動地調(diào)整到所需的計劃軌跡。新的迭代定位的方法，可用于外科手術(shù)的機器人導(dǎo)航[15，16]。

交互式機械臂和3D屏幕結(jié)合精細操作，這個系統(tǒng)由兩部分構(gòu)成：機器人本身（用于在患者身上動手術(shù)）和分離的控制臺（這部分由外科醫(yī)生控制）。

利用微創(chuàng)法，機器人手術(shù)能夠讓外科醫(yī)生在手術(shù)過程中進行復(fù)雜的操作，它甚至比經(jīng)驗豐富、手法高超的醫(yī)生更準確。

它已被廣泛用于前列腺切除術(shù)、腎切除術(shù)和子宮切除術(shù)，當然，也有越來越多的醫(yī)生將其運用于心臟瓣膜成形術(shù)和其他復(fù)雜的手術(shù)。

紐約市西奈山醫(yī)院的微創(chuàng)泌尿科的主任醫(yī)師邁克爾·普利西，擅長利用腹腔鏡、內(nèi)窺鏡進行機器人手術(shù)。他創(chuàng)立了西奈山醫(yī)院泌尿科的機器人手術(shù)項目，每年做超過800臺手術(shù)，其中許多是通過機器人完成的。

2001年，紐約和法國的斯特拉斯堡通過機器人完成了一次遠程手術(shù)。這臺具有開創(chuàng)性特質(zhì)的手術(shù)被稱為\"林德伯格手術(shù)\"。

遠程醫(yī)療和遠程手術(shù)的發(fā)展，是機器人手術(shù)的真正意義和價值所在！遠程醫(yī)療的發(fā)成同樣意味著醫(yī)生之間更高層面的競爭。這會提高外科醫(yī)生的準入門檻，讓他們在自己的領(lǐng)域變的最為出色。

2013年，香港醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會議，就機器人手術(shù)展開學(xué)術(shù)討論，意味著機器人手術(shù)，正式跨進亞洲醫(yī)療領(lǐng)域！

6總論

從以上循證醫(yī)療情報的臨床角度，已經(jīng)長畫卷展示了大神經(jīng)外科的發(fā)展歷程、現(xiàn)狀、正在歷經(jīng)的陣痛和以后要到達的領(lǐng)域和高度，醫(yī)者醫(yī)療方案制定借鑒之功， 以不斷提升臨床技能，提高治愈率。

于患者而言，循證醫(yī)學(xué)情報的科學(xué)依據(jù)提供，可以供就醫(yī)選擇上，多一份選擇，是幸事，無論怎樣的發(fā)展，醫(yī)療是為患者服務(wù)，這個宗旨是不變的，籍于此宗旨，臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展、循證醫(yī)學(xué)情報的發(fā)展研究，必然是圍繞患者為核心。這是醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展的必然。

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編輯/王海靜