南京市社區醫務人員慢性病管理能力研究

摘要：目的 研究南京市社區醫務人員對慢性病管理能力，為制定社區醫生慢病管理培訓方案的提供意見和建議。方法 研究調查采取不記名集中填寫問卷的方式，調查慢病管理范圍以糖尿病、高血壓病兩個高發慢性病為基礎，以慢病管理認知及行為為調查內容。采用統計軟件stata11.0進行非參數Wilcoxon秩和檢驗，分析社區醫生在慢病管理信心、慢病管理觀念、慢病管理行為方面的現狀，并比較主城區與非主城區在慢病管理認知及行為各方面的差異。結果 社區醫務人員慢病管理信心不足，但對慢性病各項指標的檢測較為認同；在主動調整慢病管理方案、改進管理策略方面有待提高；健康教育工作和用藥指導較完善。結論 提供有針對性的實用性的培訓，包括慢病管理知識及實際操作技能，如高血壓急癥的緊急處理，糖尿病并發癥的預防及診斷方法等知識。

關鍵詞：社區醫務人員；慢性病管理能力；慢性病管理培訓

Nanjing City Community Medical Staff Ability of Chronic Disease Management

JIANG Li-juan1， XIONG Ya-qing1， XU Fei2， HU Hong-bao2， WANG Fu-ying1

（1 Jiangsu Provincial Authorities Hospital， Nanjing Jiangsu 210024， China； 2 Nanjing Disease Prevention and Control Center， Nanjing Jiangsu 210003， China）

Abstract：Objective： To analysis management ability of chronic disease of Nanjing community medical staff， for providing suggestion to chronic disease management training program. Methods： by secret concentrated questionnaire， survey scope is based on diabetes， hypertension in two high risk of chronic disease， with chronic disease management knowledge and behavior survey. Data processing by using statistical software stata11.0 nonparametric Wilcoxon rank sum test， analyse the status quo of community doctors， confidence in chronic disease management of chronic disease management， differences in cognitive and behavioral of chronic disease management between urban and non urban area. Results： lack confidence， but more recognition in the detection of each index of chronic disease； needs to be improved in the initiative to adjust the chronic disease management program and strategy； health education work and medication guide is perfect. Conclusion： provide targeted practical training， including chronic disease management knowledge and skills， such as emergency treatment of hypertensive emergency， prevention and detection methods.

Key words：Community medical staff； Chronic disease management ability； Chronic disease management training

我國全科醫學的發展現狀并不令人滿意，全科醫生的職責和優越性也并未完全體現出來 。而人類的健康正受到慢性病的威脅，高血壓是心血管疾病發病、致殘和死亡的重要危險因素之一 。糖尿病已成為繼腫瘤和心血管疾病之后的第3大威脅人類生命健康的疾病。社區衛生服務的不斷完善將充分發揮社區醫務人員的\"健康守門人\"作用 ，做為健康守門人的社區醫務人員在慢病預防、診療方面起著非常關鍵的作用。而社區醫務人員慢病能力的提高將極大的促進社區醫療機構的慢病規范化管理水平。

1資料與方法

1.1一般資料 南京市主城區及周邊11個區的133個社區衛生服務中心（站）318名社區醫務人員。

1.2方法

1.2.1問卷設計 文獻分析法及專家咨詢法。通過文獻分析初步確定針對社區醫務人員的慢病管理狀況調查指標，并通過咨詢流行病學與統計學專家、內分泌專業主任醫生、心血管專業主任醫師等，最終確定調查問卷。

1.2.2問卷調查 采取不記名集中填寫問卷的方式。發放\"全科醫師慢性病防治技能及社區規范化管理狀況調查表\"318份，回收265份，有效問卷260份，有效回收率81.76%。

1.2.3數據統計 數據統一編碼后，采用Epidata軟件錄入，運用Stata 11軟件進行描述性分析，非參數Wilcoxon秩和檢驗分析。

2結果

2.1一般情況 本次調查對象平均年齡（36.68±7.90） 初級職稱占125人（48.08%），中級職稱106人（40.77%），副高24人（9.23%），其他5人。學歷：大專及以下97人（37.31%），本科153人（58.85%），研究生8人（3.08）；臨床醫學專業占34.62%，全科醫學占11.92%，護理專業占11.92%，中醫學占5.38%，衛生管理和預防保健專業占8.85%，見圖1。

圖1 調查對象專業分布情況

2.2社區醫務人員對慢病管理的主觀認識 在調查問卷中，針對社區醫務人員的慢病管理認識，設計了3個指標分別為，慢性病管理的必要性（x1）、高血壓患者測量血糖/血壓的必要性（x2）、糖尿病患者血壓/血脂/體重控制的必要性（x3）。計算這3個指標的相關系數的r（x1，x2）=0.42，r（x1，x3）=0.37，r（x2，x3）=0.60，由此可見3個變量非共線性，故本研究把這3個變量歸類為一級指標\"觀念認同度\"，見表1。

結果顯示：從全市范圍來看，南京社區醫務人員對慢性病管理還缺乏足夠的信心，有信心的社區醫務人員只占56.2%，認為慢性病管理有必要的人數占88%以上，認為\"糖尿病患者血糖/血脂/體重檢測有必要\"的占>98%。

在\"糖尿病患者除了控制血糖，還要控制血壓/血脂/體重\"的觀念方面，全市社區醫務人員同意率>98%，但非主城區社區醫務人員的同意率略低于主城區，并且差異有統計學意義。

2.3南京市社區醫務人員慢病管理行為 本次調查中，慢病管理行為含子指標\"管理行為\"、\"藥物指導行為\"、\"健康教育行為\"，其中\"管理行為\"含4個變量：\"每次隨訪/復查都為高血壓患者測血壓（x4）\"，\"為患者制定血壓/血糖控制目標（x5）\"，\"主動改進慢病管理策略（x7）\"，\"主動調整慢病管理方案（x7）\"。通過計算這4個變量之間的相關系數，發現它們非共線性。\"健康教育行為\"含兩個變量：\"勸患者戒煙酒（x9）\"、\"指導患者自我檢測（x10）\"。計算兩者相關系數r（x9，x10）=0.41，也無共線性，見表2。

針對每次為患者測血壓（x1）、勸戒煙酒（x6）、指導自我檢測（x7），能經常做到的社區醫務人員均>95%，而為患者制定控制目標（x2）、當慢病控制效果不理想時主動改變管理策略（x3）的社區醫務人員僅不到80%，經常為患者調整方案（x4）的社區醫務人員也不到90%，在藥物指導（x5）方面，社區醫務人員90%能做到。\"在勸患者戒煙戒酒\"方面，非主城區醫務人員略低于主城區醫務人員，并且差異有統計學意義。

3討論

3.1社區醫務人員慢病管理信心有待加強，對慢病管理必要性認識有待提高慢性病患者通常年齡偏大并且合并多種疾病，故慢病管理需要全科醫學背景和較強的溝通能力的。而本次調查對象中還有1/3的社區醫務人員學歷為大專及以下，且全科醫學專業只占1/10，這就在一定程度上造成社區醫務人員對慢病管理缺乏信心。

同時，以往醫務人員都是等患者找上門的，而慢病管理中的為居民建立健康檔案、進行健康教育、長期關注和調整管理方案等工作都是需要主動服務的，如果在角色上還沒轉換過來，就會在面對繁雜的慢病管理工作時，無從下手，缺乏信心。由于社區醫院病源相對較少，社區醫生是需要電話/上門隨訪的，但部分居民會不重視、不理解，甚至出現不配合的情況，這會挫傷社區醫務人員對于實施慢病管理的信心。

社區醫務人員亟需全科醫學知識培訓，包括慢病管理知識及操作技能培訓。有針對性的培訓會給予他們在日常慢病管理中所必備的基本知識，如高血壓急癥的緊急處理，糖尿病并發癥的預防及診斷方法等知識。同時還應進一步向廣大居民宣傳慢病管理理念，如宣傳血壓/血糖控制不良將會造成的并發癥及靶器官的損害，讓居民認識到慢病管理的重要性，積極主動配合社區醫務人員進行慢病管理。

社區醫務人員對慢病管理必要性的認識還需進一步加強，培訓中需向醫生強調疾病一級預防的重要性，而且社區醫務人員慢病管理工作需要在日常考核中得以體現價值。可以創造條件，讓社區醫務人員到慢病管理做的相對成熟的醫院進行參觀、了解，甚至可以采取直接參與的方式，從而對其日常慢病管理工作有形象的啟發和積極的指導。只有長期的培訓和臨床診治技術跟蹤指導，才能提高基層醫生的防治知識和臨床診治能力，從而提高患者的信任度和治療的依從性，提高慢性病的治療率和控制率，進一步降低慢性病的發生率和死亡率，使慢病防治管理工作更好地立足于社區 。

3.2社區醫務人員綜合性、主觀性慢病管理行為有待完善 對于\"每次隨訪或復查，是否經常為高血壓患者測血壓\"方面，社區醫務人員做的比較好，其原因是除了血壓能很好的反映高血壓控制情況，還因為血壓的測量對于醫生、患者來說方便、經濟，而且由于南京市健康教育做的比較好，高血壓患者對血壓的檢測比較重視，在隨訪/復查時一般也會主動要求醫生給予測量。

但\"針對患者，主動改進慢病管理策略\"及\"主動為血糖/血壓控制很差的患者調整慢病管理方案\"方面，能經常做到的社區醫生就顯著下降了。因為這兩項內容，需要醫生有較扎實的全科醫學知識，還需要有一定的慢病管理經驗，并且要充分發揮醫生的主觀能動性。可見，目前南京市社區醫生在這方面還有欠缺。基層醫療機構要承擔患者的早起發現、建檔、隨訪、檢測和行為干預等工作，而培訓顯得尤為重要 。

給予社區醫務人員全科醫學規范化培訓和慢病管理培訓是非常必要的。而且應側重于實用性和經驗的分享，可采取現場參觀教學，實例教學等方式進行，也可鼓勵社區醫生完善健康檔案，并互相交流、學習，以不斷積累經驗。

3.3社區醫務人員在健康教育方面做得較完善，指導用藥方面稍差于健康教育方面。社區醫務人員在健康教育方面做得好，體現在勸患者戒煙戒酒、指導患者自我血壓/血糖檢測方面。煙酒的危害在人群中都達到共識，對于社區醫務人員來說，很跟明確煙酒作為慢病危險因素是應該戒除的，所以在這方面給予了積極的健康教育，非主城區低于主城區，并且差異有統計學意義，主城區社區醫務人員在勸說患者戒煙酒方面做得更好，主城區患者信息來源廣，且有更多的機會參加義診、社區健康教育等活動，對煙酒的危害有更深入的認識，所以對戒煙酒的建議依從性更好，所以主城區醫生在勸說居民戒煙酒方面更有成效，也更有積極性。

社區醫生在藥物指導方面做得也較好，但略低于健康教育行為。可見社區醫生在用藥安全方面比較重視，在日常診療中積極給予患者指導。但藥物指導比健康教育實行難度要大，由于社區醫生需全面掌握全科醫學知識，所以對具體的藥物性質，藥物療效，藥物之間相互作用并不是掌握非常透徹。

基本藥物制度是保障公眾基本用藥、提高全民健康水平的重大決策，其目標包括藥品可及性、可負擔性和合理用藥 。在醫生合理用藥方面，待進一步加強臨床用藥相關知識、專科藥物進展以及用藥安全方面的培訓。同時，社區醫院在臨床藥學人才培養方面也需要加強。

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編輯/張燕