硬膜外超前鎮痛對老年高血壓患者圍術期心肌損傷的影響

摘要：目的 比較硬膜外超前鎮痛與術后硬膜外鎮痛對老年高血壓患者圍術期心肌損傷的影響。方法 擇期全麻下擬行上腹部手術的老年患者60例，隨機分為術后硬膜外鎮痛組（C組）和硬膜外超前鎮痛組（P組）。于T7，8椎間隙行硬膜外穿刺并置管。P組于切皮前硬膜外注射0.5 μg/mL舒芬太尼+0.15%羅哌卡因混合液15 mL，30 min后接鎮痛泵，以5 mL/h的速率硬膜外輸注250 mL。C組患者術后硬膜外注射混合液15 mL，30 min后接鎮痛泵，以5 mL/h的速率硬膜外輸注250 mL。分別記錄不同時段心電圖ST段水平和血漿心肌肌酸激酶同工酶（CK-MB）、心肌肌鈣蛋白（cTnI）和C反應蛋白（CRP）的濃度。結果 術畢拔出氣管導管后C組ST段水平明顯低于P組（P<0.05），與麻醉前比較，術后6 h、24 h各組血漿CRP及術畢至術后24 h血漿cTnI濃度、CK-MB活性明顯升高（P<0.05）；P組術后6 h、24 h血漿cTnI和CRP濃度明顯低于C組（P<0.05）。結論 與術后硬膜外鎮痛相比，硬膜外超前鎮痛可更好地抑制上腹部手術后應激反應，對老年高血壓患者圍術期心肌損傷有一定的保護作用。

關鍵詞：鎮痛；硬膜外；老年；高血壓；心肌損傷

Effect of Pre-emptive Epidural Analgesia on Perioperative Myocardial Injury in Elderly Hypertensive Patients

LUO Jun-huai， TANG Jian-guo， CHEN Jiang-hong， PENG Zhong-you

（Hunan Normal University Affiliated Xiangdong Hospital， Deparment of Anesthesiology， Liling Hunan 412200， China）

Abstract：Objective To compare the effects of pre-emptive epidural analgesia and postoperative epidural analgesia on perioperative myocardial injury in elderly hypertensive patients. Methods Sixty ASA Ⅱor Ⅲ patients with hypertension of Ⅱ degree aged >64 yr undergoing elective upper abdominal surgery were randomly divided into 2 groups（n=30 each）： Ⅰpre-emptive epidural analgesia group （group P） and Ⅱpostoperative epidural analgesia group （group C）.A mixture of 0.5 μg/ml sufentanil and 0.15% ropivacaine 250 ml was used for epidural analgesia in both group. The epidural catheter was placed at T7-8 interspace. The epidural regimen included a loading dose of 15 ml followed after 30 min by continuous epidural influsion at 5 ml/h for 50 h .In group P the epidural analgesiawas started at 20 min before skin incision ，while in group C after operation when the patients emerged from general anesthesia and were extubated. BIS was maintained at 40-60.The changes in ST segment were recorded before anesthesia，after intubation and surgical exploration and immediately after extubation. Myocardial ischemia was defined as ST segment depression≥0.1mV for more than 1 min.Blood samples were obtained from peripheral vein of upper limb，before anesthesia（T0），1 h after skin incision（T1），at the end of operation（T2） and 6，24 h after operation（T3-4） for determination of plasma CK-MB activity and plasma concentrations of cTnI and CRP. Results The ST segment depression was singnificantly deeper after extubation in group C than in group P. The plasma CK-MB activity and concentrations of cTnI and CRP were singnificantly increased after operation as compared with the baseline values at T0. The plasma levels of cTnI and CRP were singnificantly higher in group C than in group P at 6，24 h after operation. Conclusion Pre-emptive epidural analgesia can more effectively inhibit stress response than postoperative epidural analgesia to upper abdominal surgery in elderly hypertensive patients，and may have a protection on myocardium.

Key words：Analgesia； Epidural； Aged； Hypertensive； Myocardial injury

老年高血壓患者應激狀態下對循環系統改變的適應能力及調節能力降低，麻醉和手術期間易出現血壓劇烈波動。研究顯示，連續胸部硬膜外鎮痛能降低術后心肌肌鈣蛋白（cTnI）的升高程度，對心肌有一定的保護作用[1]。本研究擬與術后硬膜外鎮痛進行比較，探討硬膜外超前鎮痛對老年高血壓患者圍術期心肌損傷的影響。

1資料與方法

1.1一般資料 擇期全麻下擬行上腹部手術的患者60例，年齡>64歲，ASAⅡ或Ⅲ級，高血壓Ⅱ級，高血壓危險程度為中、高危組，左室射血分數≥40%，無硬膜外穿刺禁忌，無嚴重心律失常，無長期服用麻醉性鎮痛藥物史。隨機分為兩組（n=30）：術后硬膜外鎮痛組（C組）和硬膜外超前鎮痛組（P組）。

1.2方法 所有患者術前常規口服抗降壓藥。均選擇T7，8椎間隙行硬膜外穿刺并置管。P組于切皮前20 min時硬膜外注射0.5 μg/mL舒芬太尼（批號：100401，宜昌人福藥業有限公司）+0.15%羅哌卡因混合液15 mL（批號：LK2009，AstraZeneca AB，瑞典），30 min后接鎮痛泵，以5 mL/h的速率硬膜外輸注250 mL。C組術后硬膜外注射0.5 μg/mL舒芬太尼+0.15%羅哌卡因混合液15 mL，30 min后接鎮痛泵，以5 mL/h的速率硬膜外輸注250 mL。術后48 h拔除硬膜外導管。

分別于麻醉前、氣管插管后、手術探察后和拔除氣管導管后即刻記錄心電圖ST段水平。確定心肌缺血的心電圖標準：ST段壓低≥0.1 mV持續超過1 min。并記錄圍術期心電圖異常表現。

分別于麻醉誘導前（T0）、手術開始后1 h（T1）、術畢（T2）、術后6 h（T3）、24 h（T4）抽血查血漿心肌肌鈣蛋白（cTnI），試劑盒均購自太原市川至生物工程有限公司；心肌肌酸激酶同工酶（CK-MB）和C反應蛋白（CRP）的濃度，試劑盒均購自德國羅氏診斷有限公司。

1.3統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組內比較采用重復測量數據的方差分析，組間比較采用t檢驗；記數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

兩組患者性別、年齡、體重、麻醉時間、手術時間等差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

與麻醉前比較，兩組氣管插管、手術探察和拔除氣管導管后心電圖ST段水平降低（P<0.05）；術畢拔出氣管導管后C組ST段水平低于P組（P<0.05），見表2。

與T0時比較，兩組T3～4時血漿CRP及T2～4時cTnI濃度、CK-MB活性升高（P<0.05）；與C組比較，P組T3～4時血漿CRP和cTnI濃度降低（P<0.05），見表3。

3討論

老年高血壓患者由于全身小動脈粥樣硬化，血管順應性降低，血管自身調節功能障礙，在麻醉誘導、氣管插管和手術應激狀態下易發生血流動力學波動，比正常心臟供血患者死亡率高2～3倍[2]。

cTnI是具有高度特異性心肌損傷標志物，只存在于心肌組織中，可準確評估心肌損傷程度[3]。本研究結果顯示，兩組老年患者術畢血漿cTnI濃度升高，心電圖ST段水平出現不同程度壓低（>1 mv），提示兩組老年高血壓患者均存在不同程度的心肌損傷。CRP是一種急性期蛋白，創傷和手術都可刺激肝細胞生成并釋放入血，為機體炎性反應的敏感指標，反映組織損傷程度和術后應激反應狀態。本研究結果表明，兩組患者術后CRP濃度均較術前明顯升高，說明手術刺激激發了機體的應激反應。

圍術期加重心肌損傷的因素中，麻醉方式及麻醉藥物的選擇非常重要。有研究報道，硬膜外術前鎮痛有預防和減少冠心病患者心肌缺血損傷的作用[4]。術前鎮痛屬于超前鎮痛的范圍，超前鎮痛在傷害性刺激作用于機體之前采取一定的措施，防止中樞或外周敏化，以減輕或消除由傷害引起的疼痛及減少鎮痛藥物用量[5]。硬膜外鎮痛可以抑制交感神經活性，表現為心肌血流重新分布，狹窄的冠狀動脈明顯擴張，改善了心肌的血液供應。硬膜外鎮痛通過抑制皮質醇以及兒茶酚胺的增加，降低手術期間的應激反應，改善血流動力學和心功能[6]。局麻藥羅哌卡因通過阻斷來自神經根與背根神經節的傳入纖維產生鎮痛作用，而舒芬太尼是特異性μ受體激動劑，它與脊髓中傳入神經前突觸上的μ受體結合，抑制腎上腺髓質釋放兒茶酚胺，可有效阻斷痛覺過敏和異常疼痛的發生[7]。本研究結果顯示，與C組相比，P組術后6 h和24 h血漿cTnI和CRP濃度均降低，提示術前、術中及術后持續硬膜外給予羅哌卡因和舒芬太尼的混合液，持續有效地阻止了傷害性刺激的傳入，同時抑制交感神經系統過度興奮，改善了心肌的血液供應，降低心肌損傷程度。

綜上所述，與術后硬膜外鎮痛相比，硬膜外超前鎮痛可更好地抑制上腹部手術后應激反應，對老年高血壓患者圍術期心肌損傷有一定的保護作用。

參考文獻：

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[7]李軼聰，劉芳，李太英.帕瑞昔布鈉和舒芬太尼用于甲狀腺手術超前鎮痛的比較[J].臨床麻醉學雜志，2010，26（7）：631-632.編輯/張燕