胰頭腫塊型慢性胰腺炎的術前診斷

胰頭腫塊型慢性胰腺炎是慢性胰腺炎的一種特殊類型，約占慢性胰腺炎的30%～50%[1]。其治療以手術為主[2]，相較于傳統的胰十二指腸切除術（PD）及保留幽門的胰十二指腸切除術（PPPD），近40年的探索研究已經證明保留十二指腸的胰頭切除術（Beger術式、Frey術式及Berne術式等）保留了消化道的完整性，對于降低手術風險，減少術后并發癥、保護胰腺內、外分泌功能、提高生活質量等方面更具有優勢[3]。但在臨床實際中，有很多胰頭腫塊型胰腺炎患者因術前不能除外胰腺惡性疾病而接受PD或PPPD，導致手術風險增高及較差預后。因此術前或術中盡可能明確胰頭腫塊性質，選擇恰當的手術方式，對于降低胰頭腫塊型慢性胰腺炎患者手術風險，提高生活質量有重要意義。本文就胰頭腫塊型慢性胰腺炎的術前診斷作一較為全面的論述，以供臨床參考。

1病史及臨床表現

胰頭腫塊型慢性胰腺炎病因多樣，膽道疾病和長期飲酒是我國慢性胰腺炎最常見的病因，我國酒精性CP比例逐年升高，一項303例CP致病相關因素的研究發現酒精所致CP比例37.0%，膽源性為30.7%[4]，甚至有學者稱80%以上胰頭炎性腫塊為慢性酒精性損害所致[5]。胰頭腫塊慢性胰腺炎臨床表現常不典型，同胰頭癌，臨床上多因梗阻性黃疸及發現胰頭部包塊為主要表現，但胰頭腫塊型慢性胰腺炎具有以下特點：①慢性胰腺炎患者病史相對較長，發病年齡相對偏低，平均（48.9±15）歲[6]，而胰腺癌患者發病年齡較高，主要發生在>60歲老年人，70～80歲為發病高峰[7]；②慢性胰腺炎者常有膽道系統疾病、飲酒史、胰腺外傷史、急性胰腺炎、突發性糖尿病史，而胰腺癌常隱匿起病。③腹痛、黃疸程度一般較輕，黃疸有波動性，進展較胰腺癌緩慢，而胰腺癌患者腹痛黃疸多進行性加重。④慢性胰腺炎患者病情相對穩定，一般情況較好。因此詳細的病史及體格檢查可以提供診斷慢性胰腺炎的重要線索，臨床應予重視。

2相關實驗室檢查

胰頭腫塊型胰腺炎缺乏特異性的血清檢測方法。陳燕、蔡全才等研究顯示CAl9-9、CEA、血直接膽紅素連同腹部壓痛可作為判別胰腺腫塊性質的獨立預測因子，其OR值（95%可信限）分別為1.003（1.001，1.005）、1.019（0.988，1.051）、1.011（1.001，1.021）及5.691（1.468，22.07），P值分別為0.003、0.23、0.030和0.012。聯合應用上述4項指標預測胰腺腫塊性質的準確率可達到83.3%[8]。血糖和糖耐量試驗可反映胰腺內分泌功能狀態，但只有晚期慢性胰腺炎患者才出現變化。胰腺外分泌功能檢測包括直接胰功能試驗、間接胰功能試驗及影像學相關檢查如胰泌素增強的磁共振胰膽管成像（S-MRCP）。其中胰泌素試驗評估胰腺外分泌功能的\"金標準\"，但因其具有侵人性、費時、耗力且價格昂貴等缺點而應用少。目前應用較多的是無管間接外分泌功能試驗如糞便檢查，但它對早期胰腺外分泌功能不全敏感性低，并受到藥物等其他非胰性因素影響[9]。

3影像學檢查

X線相關檢查包括腹部平片、胃腸道鋇餐、膽道造影等檢查。因為X線檢查提供的有效信息少而且部分檢查較繁瑣，目前臨床已經很少使用。

經腹超聲檢查簡便、無創、經濟，是胰腺疾病首選影像學診斷方法，也是臨床篩查及隨訪的主要辦法。胰頭腫塊型胰腺炎及胰腺癌經腹超聲檢查均可表現為邊緣模糊、形態不規則、內部回聲不均質的低回聲腫塊影，但腫塊型胰腺炎患者常伴有病灶內強回聲斑塊，約50%患者病灶后方回聲增強，腹腔淋巴結腫大少見；而胰腺癌多表現為不均質低回聲，后方可見回聲衰減，出現腹腔淋巴結腫大的幾率明顯高于腫塊型胰腺炎。腹部超聲對腫塊型慢性胰腺炎及胰腺癌診斷的準確性分別為73.7%及77.1%[10]。但是胰腺為腹膜后位器官，位置深在，經腹超聲檢查易受腹腔腸道氣體干擾而影響檢查結果，臨床常通過檢查前適當飲水來減少干擾。內鏡超聲（EUS）及胰膽管腔內超聲檢查（IDUS）克服了腸道氣體干擾，均能更好的顯示胰腺實質及胰管病變，但操作相對復雜。有報道顯示IDUS對慢性胰腺炎診斷率可達85.7%，其對胰腺癌的診斷敏感性為100%，特異性為91.7%[11]。超聲造影檢查是基于正常胰腺組織及炎性病變與胰腺癌的血流灌注不同，胰腺癌超聲造影檢查表現為低灌注，胰腺炎性包塊及正常胰腺組織則表現為高灌注。據報道超聲造影鑒別胰腺炎癥與胰腺癌的敏感性為94%，特異性為100%[12]。

CT是目前臨床診斷胰腺腫塊性疾病的最佳手段。通過觀察腫塊的形態特點和增強掃描不同時相的CT表現，可以良好顯示胰腺及胰周病變特點，并可進行血管和胰管的三維重建[13]。胰頭腫塊型胰腺炎和胰頭癌CT檢查均可以表現為邊緣模糊的胰頭占位影、膽胰管擴張，及周圍血管及脂肪組織改變。當出現胰管不規則擴張、胰管結石、胰腺實質鈣化及增強掃描同步強化等慢性胰腺炎典型改變時，診斷胰頭腫塊型慢性胰腺炎不難。當CT表現不典型時則應從多方面仔細判斷，炎癥性腫塊相對規則，實質密度均勻稍高，多無分葉，增強掃描多同步強化；而胰頭癌腫塊邊緣常明顯不規則，可見分葉改變，腫塊較大者可見低密度壞死影，增強掃描強化程度多低于正常胰腺組織；胰頭腫塊型胰腺炎CT膽總管下端常逐漸變細，管壁可增厚強化，胰管不規則擴張且管壁不光滑，而胰頭癌患者常出現膽總管下端截斷征，肝內外膽管擴張但管壁無明顯增厚及強化，胰管亦表現為于病灶處截斷，遠端胰管均勻明顯擴張；另外腫瘤容易侵犯周圍血管及胰周脂肪組織，出現其他臟器轉移及淋巴結轉移，尤其肝臟，而炎性腫塊沒有這些特點[14]。

MRI具有多個成像序列，可以全面了解胰腺實質、胰周病變，有助于鑒別診斷胰頭腫塊型胰腺炎及胰頭癌。慢性腫塊型胰腺炎在磁共振擴散加權成像（DWI）上呈不均勻稍高信號，邊界不清，胰腺惡性腫塊在DWI上則更多呈均勻高信號，邊界較清楚，并且腫塊型胰腺炎的表觀擴散系數值（ADC）高于胰腺癌組織的ADC值[15]。 MRCP是一項安全、敏感的檢查方法，不受操作人員技術水平的影響，能夠清楚地顯示膽胰管情況及其與病變組織的關系，目前臨床已廣泛應用于膽胰疾病。胰頭腫塊型慢性胰腺炎MRCP常表現為胰管串珠樣擴張，腫塊處胰管穿透征，膽總管逐漸變細并管壁增厚，肝內膽管較少擴張，部分患者可見胰管結石及胰腺假性囊腫；而胰頭癌特征性MRCP表現為胰、膽管光滑連續擴張并于腫塊處截斷，肝內外膽管擴張。MRCP與ERCP有較高的一致性，在一定程度上可取代ERCP的診斷作用，但對分支胰管的顯示不如ERCP，對鈣化與結石顯示不清[13]，不能進行刷取細胞等檢查和介入治療。

經內鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）可以清楚顯示胰膽管的病變部位、梗阻性質、胰膽管的狹窄及擴張情況等，是目前觀察胰膽管最可靠的方法。慢性胰腺炎ERCP主要征象為主胰管的僵直硬化、粗細不均、扭曲、廣泛擴張、多處狹窄，呈串珠樣，發現胰實質的假性囊腫與胰腺結石有助于慢性胰腺炎診斷。而胰腺癌ERCP常表現為胰管狹窄、閉塞，病變部位胰管分支消失。據報道其診斷慢性胰腺炎的靈敏度為71%～93%，特異度為89%～100%[16]，診斷胰腺癌的準確率90%[17]。不足的是ERCP是一種侵入性檢查，有痛苦大、存在對比劑過敏可能、術后并發癥多等缺點，且ERCP對早期慢性胰腺炎診斷困難，并無法診斷與胰管不交通的假性囊腫等。因此，目前ERCP不推薦作為慢性胰腺炎臨床一線的診斷手段，而是作為其他影像檢查的補充，或者已確診病例的介入治療手段[16]。

核醫學顯像對胰腺疾病診斷基礎是胰腺或胰腺病變組織的代謝或生物學特征，其在慢性胰腺炎與胰腺癌的鑒別診斷的方面有很大的價值。目前正電子發射斷層顯像（PET）臨床應用較多，通過對病變組織氟化脫氧葡萄糖（18F-FDF）的代謝進行定量分析，慢性胰腺炎患者葡萄糖標準攝取比值通常小于3.0，而胰腺癌患者則多大于該值[18]。其對腫瘤淋巴結轉移以及遠處臟器的腫瘤轉移也具有很高的敏感性。PET-CT融合了核素顯像與斷層顯像的優點，PET提供病灶的功能與代謝信息，CT提供病灶的精確解剖定位，可同時獲得組織的功能及解剖信息，王開瓊等研究顯示PET-CT在腫塊型胰腺炎及胰頭癌的鑒別診斷中具有顯著意義，其診斷胰腺癌靈敏度（87.1%）、特異性（83.3%）以及準確性（86.6%）均較高，并對于術前胰腺癌可切除性評估具有指導性意義[19]。

4基因檢測

近年，對慢性胰腺炎相關基因的研究逐漸增多，如K-ras、p53、R122H、N291、CFTR基因等，其中K-ras基因突變的檢測對于慢性胰腺炎和胰腺癌的鑒別診斷越來越受到人們的重視[20]。據報道胰腺癌的突變發生率可達70%～100%，且被認為是胰腺癌發生的早期事件，可以用于胰腺癌的早期診斷。但進一步的研究表明，K-ras突變與胰腺導管上皮增生有關，亦可見于存在增生的癌旁組織、良性胰腺疾病及正常胰腺[21]。因此相關基因檢查的診斷作用還需進一步研究證實。

5病理學診斷

病理學檢查是診斷腫塊型胰腺炎的金標準。在術前可通過超聲或CT引導下行胰腺穿刺術、內鏡超聲引導下的細針穿刺活檢術（EUS-FNA）或ERCP刷取細胞和抽取胰液等途徑獲取胰腺組織行病理檢查。EUS-FNA造成腹膜種植的風險低，操作安全，是目前推薦的方法，其對胰腺癌診斷的敏感性與準確性分別為92%和95%，但是有一定假陽性率及2%的合并癥，受操作者技術水平影響較大。ERCP刷取細胞和抽取胰液進行細胞學檢查和基因突變檢測，在一定程度上有助于慢性胰腺炎與胰腺癌的鑒別，并可協助診斷胰頭腫塊對十二指腸的壓迫、膽總管狹窄、膽道結石、膽管炎等，但其細胞學診斷陽性率并不高，且對病理診斷技術要求較高[22]。對于部分術前診斷不明但高度懷疑胰頭癌的患者可行腹腔鏡檢查，如此可避免部分晚期腫瘤患者開腹手術的痛苦和風險，腹腔鏡不能確定者可進一步行開腹探查及取胰腺腫塊組織進行病理學檢查，爭取能在術中明確腫塊性質以指導下一步手術方式。據報道術中直視下胰頭腫塊細針多點穿刺活檢的敏感性約在90%[23]。然而胰腺癌的周圍常有慢性炎癥組織覆蓋包繞.表面取材或穿刺并不總能取到癌組織而是取到了炎性組織而導致誤診，因而強調反復多處取材送檢[24]。

綜上所述，對于胰頭腫塊性疾病的患者，應該詳細收集病史、臨床癥狀體征、實驗室檢查、相關影像學檢查及術前或術中穿刺活檢結果，仔細分析，對胰頭腫塊型胰腺炎患者盡可能明確診斷，以指導手術治療方式，從而降低手術風險并提高患者生活質量。盡管EUS、螺旋CT、MRI/MRCP、ERCP、EUS-FNA等等復雜檢查技術廣泛應用于臨床，部分胰頭腫塊型慢性胰腺炎患者在術前仍不能得到明確診斷，對于這一部分患者，則應該綜合考慮病變的具體情況和患方的意愿，做出合理的臨床選擇。

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編輯/張燕