下肢深靜脈血栓多點(diǎn)穿刺治療

下肢深靜脈血栓形成（ DVT ） 是臨床常見(jiàn)病，多發(fā)病，發(fā)病率高達(dá)50% [1]，在周圍血管疾病中占40% 左右，下肢深靜脈血栓形成與肺栓塞（pulmonary embolism，PE） 直接關(guān)聯(lián)。深靜脈血栓形成隱匿，常常在血栓脫落后隨血流堵塞肺動(dòng)脈。對(duì)于DVT 的認(rèn)識(shí)已有近200 年的歷史，1810 年Farriar首先報(bào)道1 例[2] ，隨著外科手術(shù)的發(fā)展，DVT 呈逐年遞增的趨勢(shì)，據(jù)統(tǒng)計(jì)美國(guó)每年有20萬(wàn)人因深靜脈急性血栓形成而住院治療[3]，20萬(wàn)人死于PE，其中11%在發(fā)病1h內(nèi)死亡[4]。1999 年Alex ander P報(bào)告美國(guó)DVT的患者近10% 發(fā)展成致命性肺栓塞[5]。其主要原因歸納為肺栓塞既往史、吸煙、盆腔手術(shù)、淺靜脈曲張、惡性腫瘤、急診手術(shù)、外傷、脫水、下肢癱瘓、糖尿病、口服避孕藥、盆腔腫塊、肥胖、妊娠、產(chǎn)后1 個(gè)月內(nèi)、臥床72h 以上等[6]，我國(guó)目前尚無(wú)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果。隨著我國(guó)血管外科專業(yè)的發(fā)展， 臨床各學(xué)科的有機(jī)結(jié)合， 各科醫(yī)生都能很快做出明確診斷。

DVT的病理分型和臨床分期： DVT的分型：按部位分：①周圍型：股淺靜脈下段以下的DVT；②中央型：髂股靜脈血栓形成；③混合型：全下肢DVT。 按嚴(yán)重程度分：①常見(jiàn)型DVT；②重癥DVT[3]：？訩股青腫，指下肢深靜脈嚴(yán)重淤血；？訪股白腫，指伴動(dòng)脈痙攣持續(xù)存在。DVT 的臨床分期：臨床上DVT分為：①急性期，指發(fā)病后14d以內(nèi)；②亞急性期，指發(fā)病15～28d；③慢性期，指發(fā)病28d以后；④后遺癥期，指出現(xiàn)PTS 癥狀；⑤慢性期或后遺癥期急性發(fā)作， 指在慢性期或后遺癥期，疾病再次急性發(fā)作。

ACCP指南中對(duì)于DVT的治療以抗凝治療為主，僅對(duì)嚴(yán)重DVT 引起股青腫者建議手術(shù)治療。在我國(guó)治療下肢深靜脈血栓的方法很多，溶栓治療的途徑也有經(jīng)外周靜脈、經(jīng)同側(cè)股動(dòng)脈穿刺插管、經(jīng)腘靜脈穿刺插管和經(jīng)足背動(dòng)脈穿刺溶栓數(shù)種方法。早期診斷和選擇合適的治療方式是DVT治療的關(guān)鍵。本文回顧性分析2007年～2010年我院收治的126例下肢DVT患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組患者126 例，其中男37 例，女89 例，年齡25～78 （平均40.7 ±5.23） 歲。發(fā)病時(shí)間12h～7d。患者均表現(xiàn)為單側(cè)肢體腫脹，左下肢102例，右下肢24 例，83% 患者Homans 征陽(yáng)性。患肢較對(duì)側(cè)明顯增粗，小腿髕骨下緣15cm處增粗2～6cm，大腿髕骨上緣15cm處增粗3～10cm，張力較高，治療前均經(jīng)彩超證實(shí)為中央型或混合型深靜脈血栓。按住院號(hào)尾數(shù)單雙號(hào)法隨機(jī)性分為傳統(tǒng)靜脈溶栓方法及多點(diǎn)分段溶栓治療兩組。

1.2方法

1.2.1全身給藥 從外周靜脈常規(guī)輸液。給予尿激酶（urokinase，UK） 20萬(wàn)U ，溶于500ml 葡萄糖水或生理鹽水中緩慢輸入，1次/d，共7 次，每日監(jiān)測(cè)凝血機(jī)制。

1.2.2多點(diǎn)穿刺給藥溶栓治療 在血管彩超、DSA查出靜脈血栓，阻斷大隱靜脈近端，自其遠(yuǎn)端淺靜脈局部給藥：在大腿根部扎上一止血帶，要求壓閉下肢淺靜脈而保持深靜脈通暢（周圍型患者止血帶可上于膝關(guān)節(jié)上方）。將尿激酶10萬(wàn)U 溶入10ml生理鹽水中，自患肢膝關(guān)節(jié)大隱靜脈緩慢泵入，另將尿激酶20萬(wàn)U溶入20ml生理鹽水，自患肢足背靜脈緩慢泵入，從而在局部起到溶栓的作用。

1.3檢測(cè)指標(biāo) 患肢腫脹消退情況及消腫率；分別在髕骨下緣15cm處小腿，髕骨上緣15cm處大腿周徑，計(jì)算患肢及健肢周徑差。患者消腫率=（溶栓前周徑差-溶栓后周徑差）/溶栓前周徑差。靜脈通暢度治療3d及7d行深靜脈造影或彩超了解血栓再通情況。靜脈通暢度評(píng)分： 患肢髂、股、腘靜脈段靜脈完全通常為0分，部分通暢為1分，不通暢為2分。靜脈通暢改善度=（溶栓前靜脈通暢度評(píng)分-溶栓后靜脈通暢度評(píng)分）/溶栓前靜脈通暢度評(píng)分×100% 。

2結(jié)果

2.1患消腫情況及消退率 消腫情況及消退率B 組顯著優(yōu)于A 組（P<0.05）

2.2靜脈通暢度 治療前后彩超對(duì)比，兩組溶栓后靜脈度評(píng)分均較溶栓前明顯改善（P<0.01），且B組優(yōu)于A組（P<0.01）。

注：（1）與溶栓前比較，P<0.01；（2）與B 組組比較，P<0.01

3討論

動(dòng)脈保留導(dǎo)管溶栓治療下肢深靜脈血栓形成具有以下優(yōu)勢(shì)。

3.1下肢深靜脈血栓通常采用的溶栓方法為經(jīng)足背淺靜脈穿刺注入溶栓劑，該方法在實(shí)際應(yīng)用中存在幾點(diǎn)不足之處： 1患肢高度腫脹時(shí)往往很難找到可供穿刺的淺靜脈。自淺靜脈穿刺注入的溶栓劑回流途徑有限，無(wú)法溶解非回流途徑靜脈中的血栓，若主要回流途徑受阻，則在近心端深靜脈血栓處較難達(dá)到有效的藥物濃度。動(dòng)脈保留導(dǎo)管溶栓劑解決了此類患者的靜脈入路問(wèn)題，同時(shí)又增加了溶栓劑回流至近心端血栓處的途徑。

3.2下肢深靜脈血栓即便是急性血栓形成，也往往累計(jì)髂總靜脈近端，本組資料中有4 例血栓蔓延至下腔靜脈內(nèi)，這時(shí)從對(duì)側(cè)股靜脈插管行逆行接觸性溶栓很困難。即使髂總靜脈未被累及，若插管過(guò)深，既增加了插管難度又容易損傷靜脈瓣膜，而靜脈瓣膜功能是否保護(hù)好是決定患者栓塞后綜合征（慢性深靜脈功能不全）發(fā)生機(jī)率高低的關(guān)鍵因素[1，2]。同時(shí)溶栓劑注入的方向與靜脈正常血流方向相反不易形成有效的藥物濃度。而動(dòng)脈保留導(dǎo)管溶栓法屬順行性溶栓，可以有效地保護(hù)靜脈瓣膜功能，降低后遺癥的發(fā)生機(jī)率。

3.3小腿肌肉靜脈叢是下肢血流最緩慢的部位，也是血栓的好發(fā)部位一，Homans征陽(yáng)性病例更加提示小腿肌肉靜脈叢有血栓形成。然而通過(guò)對(duì)比靜脈造影圖像和下肢動(dòng)脈造影的靜脈期圖像不難發(fā)現(xiàn)，靜脈造影只可見(jiàn)深靜脈主支顯影，無(wú)法觀察小腿肌肉靜脈叢及股深靜脈、髂內(nèi)靜脈屬支內(nèi)是否有血栓形成，同樣經(jīng)淺靜脈穿刺注入溶栓劑也無(wú)法到達(dá)這些部位。動(dòng)脈造影的靜脈期圖像雖然密度較淡，但下肢的各深淺靜脈及交通靜脈均可顯影，同樣當(dāng)經(jīng)動(dòng)脈注入溶栓劑時(shí)亦可使溶栓劑均勻到達(dá)各深淺靜脈，保證小腿肌肉靜脈叢及股深靜脈、髂內(nèi)靜脈屬支有足夠的溶栓劑到達(dá)[3～6]。本組資料雖然顯示動(dòng)脈保留導(dǎo)管溶栓與常規(guī)經(jīng)淺靜脈順行溶栓在總體有效率方面無(wú)顯著差異，但Homans征消失的比例動(dòng)脈溶栓組卻明顯高于靜脈溶栓組，這一點(diǎn)也間接證實(shí)了上述觀點(diǎn)。

3.4經(jīng)股動(dòng)脈保留導(dǎo)管溶栓治療可以為一部分髂外、股靜脈血栓形成的患者取得進(jìn)一步治療的機(jī)會(huì)。本組資料動(dòng)脈溶栓組顯效中的2 例就是在動(dòng)脈保留導(dǎo)管溶栓使股靜脈部分再通后，取得了進(jìn)行順性行經(jīng)靜脈治療的途徑，結(jié)合ATD 血栓消融術(shù)、PTA 及支架植入術(shù)使患肢深靜脈完全開(kāi)通。經(jīng)股動(dòng)脈保留導(dǎo)管溶栓治療下肢深靜脈血栓主要可應(yīng)用于下述情況：1患肢高度腫脹無(wú)法經(jīng)下肢淺靜脈穿刺行順行性溶栓 °血栓范圍較廣，無(wú)法經(jīng)同側(cè)深靜脈途徑行順行性溶栓及其它介入治療； 》血栓范圍累及同側(cè)髂總靜脈上端，無(wú)法行逆行靜脈插管溶栓；1/4以小腿腫脹為主，高度懷疑小腿肌肉靜脈叢血栓形成者，尤其是伴有Homans征陽(yáng)性的病例。

肺動(dòng)脈栓塞是下肢深靜脈血栓最嚴(yán)重、甚至致死性的并發(fā)癥，有文獻(xiàn)報(bào)道約50%的下肢深靜脈血栓患者合并有程度不同的肺動(dòng)脈栓塞[4]。下腔靜脈濾過(guò)器能夠在保持下腔靜脈通常的同時(shí)，有效地截獲下腔靜脈系統(tǒng)的各類栓子，防止致死性肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)生[7～10]。尤其適用于：1下肢靜脈系統(tǒng)急性血栓形成及慢性下肢靜脈血栓急性發(fā)作， 存在新鮮栓子或造影證實(shí)移動(dòng)度較大的栓子；°既往發(fā)生過(guò)肺動(dòng)脈栓塞的患者；》下肢深靜脈血栓行溶栓治療或各種機(jī)械清除術(shù)（如ATD等） 之前。下肢深靜脈血栓的病情復(fù)雜多變，易反復(fù)，必須有多種有效的方法來(lái)分別對(duì)待不同的病情，甚至幾種方法綜合運(yùn)用，才能取得較好的療效[3]。同時(shí)配合下腔靜脈濾器、血栓消融術(shù)、PTA 及支架植入術(shù)等更能夠有效的保持靜脈管腔的通暢及防止致死性肺栓塞的發(fā)生。經(jīng)股動(dòng)脈保留導(dǎo)管溶栓作為一條新的治療下肢深靜脈血栓的途徑，能夠有效地彌補(bǔ)經(jīng)靜脈順行或逆行溶栓術(shù)的不足之處，方法簡(jiǎn)便，行之有效，可望進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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