胸外科手術后單純肋間神經阻滯鎮痛與酒石酸布托啡諾靜脈鎮痛復合肋間神經阻滯的比較

摘要：目的 探討肋間神經阻滯與靜脈自控鎮痛復合肋間神經阻滯用于胸外科手術后的鎮痛效果。方法 傳統開胸肺癌及食管癌根治術患者50例隨機均分為單純肋間神經阻滯（A組）和肋間神經阻滯復合酒石酸布托啡諾靜脈自控鎮痛痛組（B組）兩組。術畢，A組由術者實施切口上下兩根肋間神經阻滯，范圍包括胸部切口上、下兩個肋間。B組在術者行切口上下兩根肋間神經阻滯后裝上靜脈鎮痛泵行靜脈自控鎮痛（PCIA）和。PClA藥物酒石酸布托啡諾10mg，用生理鹽水稀釋至總量100ml持續48h泵入。記錄術后2h、6h、12h、24h、48h，視覺模擬疼痛評分，并監測心率，血壓，和無創血氧飽和度。結果 A組各時點視覺模擬疼痛評分高于B組（P<0.05）；術后血壓、心率升高幅度高于B組。結論 神經阻滯復合酒石酸布托啡諾靜脈鎮痛的鎮痛效果更好，且患者術后生命體征更平穩。

關鍵詞：肋間神經阻滯；酒石酸布托啡諾；患者靜脈自控鎮痛（PClA）；傳統開胸手術

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2009年9月～2010年9月我院院胸外科未接受放、化療的住院ASAI-III級肺癌及食管癌患者50例。其中肺癌32例（左上肺癌12例，右上肺癌10例，左下肺癌5例，右下肺癌5例），食管癌4例（中段13例，下段5例，均為經右胸手術）。其中男42例，女8例，年齡43～70歲，體重52～80kg，身高158～180cm，兩組患者年齡、性別、身高、體重及ASA評級差別無顯著性（P<0.05）。行傳統開胸肺癌及食管癌根治術。將患者隨機分為切口上下兩根肋間神經阻滯組和靜脈自控鎮痛復合上下兩根神經阻滯組（B組），每組25例。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 術前30min肌注苯巴比妥0.1+東莨菪堿0.3mg，麻醉誘導：靜脈注射咪達唑倫0.05mg/kg、丙泊酚2mg/kg、舒芬太尼0.8ug/kg和維庫溴銨0.1/kg。氣管插管后行間隙正壓通氣（IPPV）。麻醉維持：丙泊酚、阿曲庫銨及瑞芬太尼持續泵入。

1.2.2鎮痛方法 所有患者在關胸前用0.375%耐樂品注射液切口上下及引流管切口上下兩個肋間椎旁各10ml。B組患者在手術結束以后接鎮痛泵行靜脈鎮痛，酒石酸布托啡諾10mg，用生理鹽水稀釋至總量100ml持續48h泵入，并根據需要自控增加劑量。所有患者在回病房之后均給與鼻導管吸氧，氧流量為2～3ml/min。

1.3觀察患者回病房后2h、6h、12h、24h、48h視覺模擬疼痛評分及心率，血壓和的變化評分標準 術后由同一名醫師記錄術后2h、6h、12h、24h、48h視覺模擬疼痛評分，并監測心率，血壓，和無創血氧飽和度。其中，視覺模擬疼痛評分，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，>7分為重度疼痛。

1.4統計學處理 視覺模擬疼痛評分采用（x±s）表示，心率，血壓，無創血氧飽和度的變化幅度用均采用增高幅度/基礎值%表示并且采用平均值X組間不同時間比較采用團體t檢驗。P<0.05為有差別統計學意義。

2 結果

見表1。

手術心率（HR），血壓BP和無創血樣飽和度SPO2的變化幅度取平均值，見表2。

2.1兩組患者手術種類、切口長度及手術時間，術后意識狀態差異均無統計學意義。

2.2B組各時點視覺模擬疼痛評分優于A組（P<0.05）。

2.3B組術后血壓、心率均較平穩，A組術后血壓、心率均較術前波動幅度較大（P<0.05）。

2.4首先進行方差齊性檢驗，檢驗P=0.319>0.05，認為兩組方差齊，再進行t檢驗得P=0.000<0.05，差異有有統計學意義，可認為效果存在差異。

3 討論

傳統胸外科手術通常采取較大大切口，進胸需切斷如背闊肌、前鋸肌、豎脊肌及肋間肌等多組神經肌肉，撐開肋骨時更易損傷肋椎關節、肋橫突關節韌帶等，甚至造成肋骨醫源性骨折，所以開胸術后疼痛主要來自手術中對肋間神經支配區域的的損傷[1]。疼痛直接影響呼吸運動和咳嗽排痰，導致呼吸道分泌物滯留，粘稠的痰液堵塞小支氣管時，會引起肺不張、肺炎、胸膜腔積液，同時呼吸機肌及心肌做功明顯增加，加劇體內氧氣供需失衡，甚至導致呼吸衰竭和缺氧所致的心律失常等心血管并發癥[2]；并且，患者機體對開胸手術創傷和術后疼痛的應激反應亦可引起機體兒茶酚胺、醛固酮等內源性物質釋放，這些激素促進水、鈉潴留，使心率增快，心肌收縮力增強，全身血管阻力增加，導致高血壓、心動過速、心律失常及心肌缺血[3]，使患者肺活量、功能殘氣量、肺順應性下降，繼發術后肺不張和低氧血癥；另外，開胸術后疼痛所致患者長時間臥床使其術后各系統生理功能及免疫能力下降。肋間神經阻滯有很好的鎮痛效果，但是也常見阻滯不完全還有患者的擔心緊張而影響患者的恢復。而肋間神經阻滯和酒石酸布托啡諾靜脈鎮痛的聯合應用有更完善的鎮痛效果，并且患者帶上靜脈鎮痛泵后也有一定的心里安慰，能夠減少患者的焦慮與煩躁，這樣患者術后能更安心的休息，更快的恢復健康。酒石酸布托啡是我國新上市的一類鎮痛藥，屬混合型阿片受體激動-拮抗劑，對中樞κ受體的激動作用而產生鎮痛，對μ受體具有激動和拮抗雙重作用，鎮痛效應強（為嗎啡的5倍），鎮痛時間久，呼吸抑制和成癮性發生率較低，對δ-阿片受體幾乎無活性，不產生煩躁焦慮感[4]，其主要代謝產物激動K-阿片肽受體，對U-受體則具激動和拮抗雙重作用。它主要與中樞神經系統（CNS）中的這些受體相互作用間接發揮其藥理作用包括鎮痛作用。除鎮痛作用外，對CNS的影響包括減少呼吸系統自發性的呼吸、咳嗽、興奮嘔吐中樞、縮瞳、鎮靜等藥理作用。肋間神經阻滯復合酒石酸布托啡諾靜脈鎮痛可很安全、有效地用于開胸手術后鎮痛。

參考文獻：

[1]倪燕，丁正年，張國樓.復方利多卡因神經阻滯聯合PCIA用于胸外科患者的術后鎮痛[J].江蘇醫藥，2011，06：675-677.

[2]Scarci M， Joshi A， Attia R. In patients undergoing thoracic surgery is paravertebral blockas effective as epidural analgesia for pain management [J].Interact Cardiovasc Thorac Surg，2010，10（1）：92-96.

[3]Kehlet H， Multimodal approaoh to control postoperative pathysicology and rehabilitation[J]。Br J Anesth，1997.78：606-617.

[4]Desjardins PJ， Norris LH， Cooper S A， et al. Analgesic efficacy of intranasal butorphanol（stadol NS）in the treatment of pain after denta impaction surgery[J]. J Oral Maxillofac Surg，2000，58：19.

編輯/哈濤