新型農村合作醫療制度導向合理醫療的目標機制研究

摘要：當前不合理醫療現象仍舊比較突出，這包括供方的誘導需求行為和需方的過度消費行為。原因主要有醫療服務本身的特性、供方支付方式和需方支付方式的不完善以及對醫療機構的監管不到位等，對此應完善新農合導向合理醫療的機制，改革支付方式，完善監管和競爭機制，強化疾病預防機制建設，鼓勵使用農村衛生適宜技術等。

關鍵詞：新型農村合作醫療；合理醫療；機制

Study on Mechanism of New Rural Cooperative Medical System in Respect of the Reasonable Medical Treatment

SHI Jun， XU Li-gang， YIN Ai-tian

（Shandong University Affiliated Provincial Hospital， Jinan Shandong 250021， China）

Abstract：At present，the phenomenon of unreasonable medical treatments，including the induced demand and the excessive consumption，has always been there.There are many reasons responsible for it.For example，the nature of medical services，the deficiencies in the payment for the recipients and the providers of medical services，and there are not more effective measures of the supervision and management for medical institutions.So we should improve the rural cooperative medical system so as to promote rational medical behaviors.We should also reform payments，strengthen the supervision and management，improve the preventive mechanism，and encourage the use of appropriate health techniques in rural areas.

Key words：The rural cooperative medical system； Reasonable medical； Mechanism

合理醫療是指以醫院以現有的設施、儀器設備和技術條件為基礎，向患者提供最優治療方案，最大限度地減少醫療資源消耗，保障患者基本醫療需求，控制患者最高醫療消費的醫療行為[1]。不合理醫療行為會帶來諸多問題，如浪費有限醫療資源，使\"看病難、看病貴\"更加突出；推崇醫療技術主義；破壞醫患關系，損害醫療機構形象等。本文通過分析不合理醫療的表現及其原因，探討了新農合對規范醫療行為的作用，并對以導向合理醫療為目標的新農合機制進行了完善。

1 不合理醫療的表現及其原因

1.1不合理醫療的表現

1.1.1供方不合理醫療的表現 醫療服務供方不合理醫療主要體現在兩方面：①誘導醫療行為，即為了自身利益，利用掌握的知識和信息影響患者進行不必要的醫療消費。醫生對疾病的處置具有靈活性，效用最大化傾向會使其將疾病夸大，據此制定昂貴的治療方案[2]。②防御性行為，醫生采用先進的檢查設備和藥品有利于降低風險。另外，還存在諸如巧立名目，分解收費，掛床住院等違規行為[3]。

1.1.2需方不合理就醫的表現 需方的不合理就醫行為主要體現在一旦患病傾向于過多使用醫療資源。具體表現在：小病大養、無病拿藥，看門診就可以治好病的卻去申請住院治療；誤認為價格高的藥品效果更好而傾向于使用高價藥，在較低等級醫院可以看好病的反而去高級別醫院。

1.2不合理醫療的原因

1.2.1供方不合理醫療的原因

1.2.1.1醫療服務本身的特性是誘導需求產生的根源 ①信息不對稱。醫療機構提供的醫療服務具有高度專業性和技術性，患者只能被動接受醫生提供的檢查和治療方案，這使得醫生具有誘導需求的能力和傾向。②醫療需求缺乏彈性。醫療服務是生活必需品，需求彈性小，加之醫療服務的趨高性，一旦患病，人們傾向于選擇最優質、最安全的治療。③疾病治療具有不確定性。醫生在診斷時難以準確界定患者的個體差異、治療手段和療效，從規避風險的角度出發，為患者服務時通常采用\"最好的方法\"。

1.2.1.2醫療機構追求盈利和醫務人員受經濟利益驅動 醫療機構為提高經濟效益，不斷擴大規模、更新設備、引進新技術，這些都勢必要通過醫療服務收費來實現，管理者也往往把經濟效益定為主要的管理目標，進而也會影響到醫務人員的行為。

1.2.1.3費用支付方式的缺陷 當前對醫保定點醫療機構的補償多以按項目付費為主，缺乏控制成本或限制服務數量的激勵，這容易鼓勵醫療供方利用信息優勢提供過多的或昂貴的醫療服務，形成誘導需求。

1.2.2需方不合理就醫的原因

1.2.2.1基層衛生機構服務能力不足是根源 相對于縣及縣以上醫療機構而言，鄉村兩級醫療服務機構的服務能力相對較低，這導致更多的患者選擇到縣及縣以上醫療機構就醫。

1.2.2.2患者片面的消費觀念 患者醫療信息缺乏，他們普遍認為醫療服務質量與價格是成正比的，導致了不論疾病大小都傾向于到高級別醫療機構就診，傾向于使用價格較高或更多的不必要的藥品和檢查。

1.2.2.3各級醫療機構收費標準差異小 等級不同的醫院之間在同一項目上的收費拉不開檔次，以同樣的金錢付出能換來更好和更可靠的醫療服務，致使患者更傾向于去高級別醫院就醫。

2 新農合導向合理醫療的作用

2.1新農合導向供方合理醫療的作用 新農合通過完善供方支付方式、加強對定點醫療機構醫療行為的監管、對定點醫療機構建立考評機制等，很大程度上規范了供方醫療行為。有研究表明，新農合的實施對規范供方行為起到了積極作用[4]。在新農合的行為約束機制下，定點醫療機構通過執行新農合基本藥物和基本診療項目目錄，接受新農合經辦機構的指導、管理和監督，樹立為參合農民提供安全、優質、方便、價廉的醫療服務的意識。

2.2新農合導向需方合理就醫的作用 2008年第四次國家衛生服務調查顯示，在農村81.7%的就診者在基層就診，相比2003年農村79.3%的就診者在基層就診，農村居民就診地點向基層衛生機構轉移。有研究表明[5]，新農合的實施對引導農村患者流向基層起到了一定的作用。新農合對農村居民門診就診選擇產生了一定的影響，使病員流向更趨向于基層衛生機構；對住院患者分流構成也產生了明顯的影響，就診醫院的層次重心下移，提高了基層衛生機構的利用。

3 新農合在導向合理醫療方面存在的不足

3.1醫療服務供方

3.1.1供方費用支付方式不完善 當前對新農合定點醫療機構的補償還是以按項目付費為主，上文提到，在按服務項目付費方式下，容易形成誘導需求。歐美等發達國家的社會醫療保險都逐漸拋棄了按服務項目付費方式，如荷蘭的按人頭預付制、美國的按病種分類預付制、英國的總額預付制等[6]。

3.1.2管理體制不完善 新農合管理體制存在缺陷。新農合管理機構大多設在衛生部門，這種管辦一家的體制，不利于管理部門對定點醫療機構的監督，不利于控制定點醫療機構的不規范醫療行為。

3.1.3定點醫療機構競爭機制缺乏 區域規劃通過供給方控制，從某種程度上對新競爭者的進入形成了障礙。新農合的服務定點安排也進一步加劇了公立醫療機構的壟斷地位。

3.1.4補償范圍還存在不足 當前，一些價格低廉、效果好、易被農村患者接受的藥物或治療方法尚未納入新農合補償范圍。這不僅使得一些適宜的方法得不到推廣應用，也讓患者被動地去接受一些不合理的醫療措施。

3.2醫療服務需方 新農合減免了參合農民需支付的部分醫療費用，如果缺乏對參合人的有效約束，就容易形成參合農民患病后過度需求。參合農民患病后可能會出現小病大養、門診改為住院等現象，也可能出現患者之間的相互攀比，如使用低成本方案治療的患者會覺得自己吃虧，因此可能會放棄便宜的治療方案而選擇昂貴的治療方案。另外，可能存在參合后忽視自己的身體健康的情況，而導致耗費醫療資源的情況出現[7]。

4 完善新農合導向合理醫療的機制

4.1醫療服務供方

4.1.1改革新農合供方支付方式 改革費用支付方式對抑制誘導需求是有效的措施之一。當前新農合費用支付方式以后付制為主，這種支付方式在費用控制、合理醫療等方面的弊端比較明顯。與后付制相對應的是預付制，預付制是指在醫療供方提供醫療服務之前，保方在掌握一定資料和數據跟供方協商的基礎上，雙方簽定合同按一定的標準向醫療機構提前支付醫療費用。預付制使醫療服務供方提供醫療服務的數量與其收入不直接掛鉤，并且承擔了部分醫療成本，因此，供方有動機去減少不必要的醫療消耗來控制醫療費用上漲。美國的經驗表明，按病種預付制在促進醫院降低成本的同時，醫療服務質量并沒有下降，在該制度下醫院同時具有降低成本和提高服務質量的雙重激勵。我們可借鑒其他國家的經驗，以總額預付為基礎，同時運用多種混合的支付方式。支付方式的選擇還必須分情況討論：當醫療資源較為匱乏，醫療服務提供者較少，醫療市場的壟斷程度較高時，醫療服務質量對醫療需求的影響可以忽略不計，這時宜選擇后付制為主。相反，當醫療資源較為充裕，醫療服務提供者較多、競爭較為激烈，服務質量能夠影響醫療需求時，預付制是有效的形式[8]。

4.1.2采取第三方監管機制 采取第三方監管機制，建立專家醫療咨詢、評價和監督制度。國外一些審核措施值得我們借鑒，如日本的\"第三方審核制度\"，美國的同行服務審核組織專家隊伍被引入監督過程中，可以有效控制醫療質量、醫療服務價格和成本。我國可以賦予醫師協會更多的職能，對違反行業規范的醫生，醫師協會可直接進行處罰。把監督結果和定點醫療機構獎懲、定點資格有機結合起來。

4.1.3建立定點醫療機構競爭機制 在定點醫療機構選擇上引入競爭機制，適當增加新農合定點醫療機構數量。新農合經辦機構可根據醫療機構的費用、服務質量，對定點醫療機構進行考評，考評不合格的將取締其定點醫療機構資格，加強醫療機構的淘汰和競爭。

4.1.4鼓勵使用農村衛生適宜技術 有關部門應該逐步明確農村衛生適宜技術收費標準，并將農村衛生適宜技術醫藥費用納入新農合報銷范疇，這樣不僅可以推動新農合的發展，還可以讓農民充分了解適宜技術，提高他們對適宜技術的接受程度，調動農民運用適宜技術的積極性。

4.2醫療服務需方

4.2.1完善新農合需方支付方式 對于需方過度消費的問題，較為有效的辦法是改變新農合需方支付方式，包括起付線、封頂線和補償比。在新農合實際運行過程中，起付線要按照定點醫療機構的級別確定，不同級別醫院采取不同的起付線，以引導患者合理選擇就醫機構；在新農合中，對那些費用開支過高和道德風險規避難度較大的醫療項目制定一個承保上線，以避免保險基金損失過大。制定封頂線后可將線上部分的費用納入附加保險進行承保，以保證新農合保險基金不因危重疾病花費巨大而難以支付；補償比可以為某項醫療服務提供一個消費標準，如果經辦機構希望鼓勵某些費用低、治療有效的服務項目的使用，就可以設定相對較高的補償比，如果希望限制使用某項醫療服務，例如限制過量處方和高價藥品，可以設定較低的補償比。

4.2.2建立新農合需方信用體系 建立信用體系對遏制可能發生的過度消費有一定作用。發達國家早在17世紀就已經將信用系統納入公民日常生活之中了，每個人的信用記錄伴隨終生，這對于防范過度消費起到了極為重要的作用。

4.2.3通過新農合強化疾病預防機制建設 依托新農合制度，導向居民防控疾病行為的改變，鼓勵居民加強自我保健，減少疾病的發生。對很少患病的參保者則可采取降低自付比例、提供免費、保健和體檢等方式，以示褒獎，如德國對1年內未就醫者獎勵相當于1個月保費的紅利，山東壽光市對年度內沒有報銷過醫藥費的參合居民進行包括胸透、B超和心電圖等在內的免費健康體檢[9]，鼓勵居民采取預防保健措施控制疾病，既保證了新農合基金的御病風險效益，也提高了居民的健康水平。

參考文獻：

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[9]汲進梅.農村慢性非傳染性疾病控制機制研究[D].山東大學，2009：5.編輯/王敏