ICU患者無創(chuàng)正壓通氣的不良反應(yīng)及護(hù)理對(duì)策

摘要：目的 探討ICU患者使用無創(chuàng)通氣的發(fā)生的不良反應(yīng)及護(hù)理對(duì)策。方法 將2012年10月～2013年10月ICU患者使用無創(chuàng)通氣68例患者中38例發(fā)發(fā)生不良反應(yīng)的原因及護(hù)理措施進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果 緊張、恐懼10例，口咽干燥15例，面罩壓迫損傷3例，漏氣4例，胃脹4例，人機(jī)不同步2例。結(jié)論 無創(chuàng)正壓通氣使用前做好患者及家屬的心里護(hù)理；選擇合適的鼻面罩，減輕面部皮膚壓迫損傷；做好呼吸道管理；使用中嚴(yán)密觀察病情變化及監(jiān)測(cè)；重視飲食護(hù)理及使用后保養(yǎng)和消毒。給患者人文關(guān)懷，減少不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生。

關(guān)鍵詞： ICU患者； 無創(chuàng)通氣； 不良反應(yīng)； 護(hù)理

無創(chuàng)通氣即無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，是指在無需建立有創(chuàng)人工氣道而進(jìn)行輔助機(jī)械通氣的呼吸支持模式，是通過鼻面罩實(shí)現(xiàn)的人機(jī)連接技術(shù)。患者免除氣管內(nèi)插管和切開的痛苦及并發(fā)癥并保留患者正常的吞咽、談話和咳嗽等正常生理功能，易于實(shí)施和拆除[1]。在ICU患者發(fā)生氣道阻塞及低氧性呼吸衰竭時(shí)根據(jù)病情需要間歇性應(yīng)用，增加患者舒適感，減少了鎮(zhèn)靜肌松劑的使用，在ICU中以引起關(guān)注。隨著使用無創(chuàng)正壓通氣患者的增多，不良反應(yīng)時(shí)有發(fā)生。2010年10月～2013年10月，對(duì)68例無創(chuàng)增壓通氣患者采取護(hù)理措施，取得較滿意效果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2012年10月～2013年10月ICU收治68例無創(chuàng)正壓通氣患者，男49例，女18例，年齡24～87歲，平均59.4±4.2歲。其中，COPD29例、支氣管哮喘急性發(fā)作8例、囊性纖維化2例、阻塞性睡呼吸眠綜合征5例、急性心源性肺水腫10例、限制性肺疾病3例、術(shù)后呼吸衰竭8例、低通氣綜合征3例。

1.2 方法 無創(chuàng)正壓通氣成功，很大程度上取決于患者的選擇。無創(chuàng)通氣前根據(jù)患者意識(shí)狀態(tài)、血?dú)夥治鯝PACHE評(píng)分綜合判斷呼吸衰竭嚴(yán)重程度及適應(yīng)癥和禁忌癥。適應(yīng)癥：患者神志清，遵從指令，能與無創(chuàng)呼吸機(jī)配合，氣道分泌物少，氣密性好。禁忌癥：呼吸、心跳驟停，自主呼吸微弱，昏迷、，誤吸可能性高，血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，消化道穿孔或大出血，嚴(yán)重肺部疾病，面部創(chuàng)傷、術(shù)后及畸形，不合作者。

1.2.1 無創(chuàng)通氣設(shè)備有呼吸機(jī)和連接器。患者與呼吸機(jī)通過鼻面罩連接。根據(jù)患者臉型，選擇合適鼻面罩，四頭帶將其固定在鼻面部，固定時(shí)用最小的力量達(dá)到最少漏氣，同時(shí)保證患者的舒適性。

1.2.2 無創(chuàng)增壓通氣模式主要有：CPAP、PSV、PCV和容量限制通氣。初始?jí)毫σ话阍O(shè)定在較低點(diǎn)，吸氣壓力10～12cmH2O，PEEP為4～5cmH2O，容量為10～15ml/kg，根據(jù)需要可以逐步上調(diào)。

2 不良事件及發(fā)生的原因

① 緊張、恐懼：由于患者對(duì)無創(chuàng)呼吸機(jī)性能、使用目的及自身疾病缺乏相關(guān)知識(shí)造成的恐慌。② 面罩壓迫皮膚損傷：固定鼻面罩的固定帶過緊，影響面部的血液循環(huán)；通氣時(shí)間過長(zhǎng)。③ 口咽干燥、排痰障礙：無創(chuàng)通氣高速 的氣流未得達(dá)充分的濕化，氣體通過口咽部后帶走大量水分，引起呼吸道失水增加而引起口咽干燥，痰液干結(jié)不易咯出。④ 漏氣：鼻面罩大小不合適，角度調(diào)節(jié)不平衡。⑤ 胃脹：通氣模式選擇不當(dāng)，人機(jī)對(duì)抗，患者產(chǎn)生腹脹并加重呼吸困難；長(zhǎng)期臥床患者，胃腸蠕動(dòng)減慢，易發(fā)生腹脹、便秘，各種毒素導(dǎo)致腸麻痹，加重腹脹。

3 護(hù)理對(duì)策

3.1 心理護(hù)理 患者因各種原因?qū)е潞粑ソ咦∪隝CU，其相對(duì)封閉、吵雜的治療環(huán)境、同病室危重患者、儀器的報(bào)警聲及醫(yī)護(hù)人員忙碌的身影都會(huì)增加患者的恐懼心理。在無創(chuàng)呼吸機(jī)使用前，向患者及家屬做好解釋工作。讓其及時(shí)了解自己的病情及目前是使用無創(chuàng)通氣治療的最佳時(shí)機(jī)，如果耽誤則會(huì)延長(zhǎng)病程或使病情加重，增加醫(yī)療費(fèi)用，影響預(yù)后。介紹其他患者成功使用此方法好轉(zhuǎn)的病例，并講解無創(chuàng)通氣治療的目的和方法，指導(dǎo)家屬給予親情支持，消除患者及家屬對(duì)無創(chuàng)輔助通氣的顧慮和恐懼感，使患者、家屬以良好的心態(tài)配合治療。

3.2 選擇合適鼻面罩 ，減輕面部皮膚壓迫損傷 根據(jù)患者臉型選擇大小合適鼻面罩。讓其試戴，要使鼻面罩與面部吻合良好，四頭帶或固定帶松緊適宜，以鼻面罩不漏氣為準(zhǔn)[2]。患者臉型極瘦出現(xiàn)漏氣時(shí)，可在漏氣出墊一大小適宜的紗布?jí)K。使用鼻罩的患者，治療時(shí)盡可能保持嘴部閉合，不能很好配合、口腔漏氣較多者，可使用下顎帶。面罩用新式的更加柔軟的硅膠密封面罩，在鼻部貼人工皮膚。必要時(shí)局部涂軟膏以減少摩擦。上機(jī)6～8h，取下面罩休息3～5min，給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量5～6l/min，避免患者缺氧，并采用局部按摩，預(yù)防面部并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 呼吸道管理 保持呼吸道通暢對(duì)無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣患者至關(guān)重要。無創(chuàng)通氣是經(jīng)患者自己的呼吸道進(jìn)行通氣，當(dāng)氣道分泌物增多導(dǎo)致呼吸不暢時(shí)，影響通氣功能。所以，應(yīng)協(xié)助取適當(dāng)體位，根據(jù)病情取半坐位或坐位。告知患者頭、頸、肩在同一水平，頭稍后仰，以有效開通氣道。進(jìn)行無創(chuàng)通氣時(shí)，避免長(zhǎng)呼吸、說話，防止氣流沖擊加重咽痛。一般面罩壓力25cmH2O是安全的[1]。 痰多不易咯出者，遵醫(yī)囑給予靡蛋白酶、氨溴索霧化，濕化罐內(nèi)無菌注射用水要加溫加濕。協(xié)助翻身叩背及震動(dòng)排痰機(jī)治療。如患者出現(xiàn)劇烈咳嗽，可停機(jī)讓其休息將痰咳出。

3.4 加強(qiáng)溝通與交流 無創(chuàng)通氣建立后，患者的語(yǔ)言交流受到限制，護(hù)士要守候在病床旁，主動(dòng)關(guān)心患者，理解其緊張、恐懼心理，了解患者的關(guān)心的問題，滿足其生理需求。可通過面部表情、目光、手勢(shì)及書寫等形式做好與患者溝通交流，以提高其依從性，減少人機(jī)對(duì)抗。做到協(xié)作適時(shí)飲水，及時(shí)排痰，做到人文關(guān)懷。

3.5 加強(qiáng)觀察與監(jiān)護(hù) 在使用無創(chuàng)通氣過程中，要嚴(yán)密觀察患者心律、心率、呼吸、血壓及氧飽和度的變化并做好特護(hù)記錄，注意觀察臨床癥狀有無改善，表現(xiàn)為氣促減輕，四肢紫紺明顯改善，皮膚色澤腳紅潤(rùn)，患者的自覺癥狀明顯好轉(zhuǎn)。將使用無創(chuàng)通氣前、通氣30nim、1h后血?dú)夥治鼋Y(jié)果進(jìn)行分析，觀察治療效果，聽診心率減慢，提示無創(chuàng)通氣初始治療有效。如患者癥狀、體征、血?dú)夥治鰺o明顯改善，提示無創(chuàng)通氣治療效果差，應(yīng)盡快調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)或行氣管插管，以免延誤治療和搶救最佳時(shí)機(jī)。

3.6 飲食護(hù)理 飲食給予高營(yíng)養(yǎng)易消化的飲食。長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)的患者一般情況較差，由于治療期間不能進(jìn)食，而患者處于高代謝狀態(tài)，呼吸肌肋間肌在蛋白質(zhì)、熱量營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)被動(dòng)分解代謝消耗，呼吸肌重量變輕和結(jié)構(gòu)異常，呼吸功能降低。正壓通氣時(shí)胃腸道產(chǎn)生影響，使患者出現(xiàn)消化、吸收不良，飲食攝入減少。營(yíng)養(yǎng)不良使機(jī)體抵抗力下降，感染不易控制。所以，早期靜脈補(bǔ)充維持足夠營(yíng)養(yǎng)，減輕呼吸肌疲勞。視病情可許間斷停機(jī)時(shí)給予合理飲食指導(dǎo)。如進(jìn)食瘦肉、魚、蛋、新鮮蔬菜水果等。尿少水腫時(shí)者限制水、鹽攝入。

3.7 保養(yǎng)和消毒 無創(chuàng)呼吸機(jī)使用后進(jìn)行消毒。呼吸機(jī)外部用酒精紗布擦拭后紫外線照射。內(nèi)部給予清潔、洗塵，維護(hù)有維保工程師負(fù)責(zé)。呼吸機(jī)管道使用一次性管道，更換1次/w，污染時(shí)隨時(shí)更換。

4結(jié)論

ICU患者無創(chuàng)正壓通氣治療急、慢性呼吸衰竭取得良好療效，離不開患者的積極配合，醫(yī)護(hù)人員的熟練的操作，護(hù)士的自身素質(zhì)、觀察能力，精湛的技術(shù)以及良好的職業(yè)素養(yǎng)，以及分析問題和解決問題的能力。給予人文關(guān)懷，增加患者的舒適感和耐受性，減少不良事件的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

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[2] 殷來花.無創(chuàng)呼吸機(jī)臨床應(yīng)用影響因素分析和護(hù)理對(duì)策 [J] . 醫(yī)藥論壇雜志 ， 2005 ， 26 （7） ： 7679 . 編輯/王海靜