多指畸形切除術(shù)后繼發(fā)畸形的手術(shù)矯正

摘要：多指畸形作我國兒童最常見的先天畸形之一。因個體差異、畸形種類繁多，病種復(fù)雜多樣等特點(diǎn)，使部分術(shù)后出現(xiàn)繼發(fā)性畸形。因此，術(shù)后的整形矯正才是完善患者手指功能和外形的根本辦法。但關(guān)于多指畸形切除術(shù)后繼發(fā)畸形的報道并不多見，所以本文就近年來繼發(fā)畸形的手術(shù)矯正方法做一綜述，為我國多指畸形的治療提供參考。

關(guān)鍵詞：多指并指；多指切除；手術(shù)矯正；繼發(fā)畸形

多指畸形，作為我國乃至世界兒童先天性畸形的高發(fā)病，系指手中多出一根細(xì)小的有骨頭但沒關(guān)節(jié)的軟組織手指的疾病[1]。由于多指畸形種類繁多，手術(shù)難度不同，難以保證各項(xiàng)手術(shù)的方案和設(shè)計(jì)完全匹配，有時導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)繼發(fā)性畸形。所以，如何針對術(shù)后繼發(fā)畸形的進(jìn)行合理的手術(shù)矯正，也是我國當(dāng)前的急需解決的問題。因此，本文通過對近年來多指畸形的除術(shù)后繼發(fā)型畸形的矯正方法做一綜述，為多指畸形的治療提供參考。

1 繼發(fā)畸形的原因分析

諸多文獻(xiàn)報道，影響多指畸形切除后繼發(fā)畸形產(chǎn)生的原因，主要與年齡、疾病類型和手術(shù)術(shù)式相關(guān)。這是因?yàn)椋?/p>

1.1年齡因素 選擇最適宜的手術(shù)時機(jī)是提高繼發(fā)性畸形矯正手術(shù)的成功保障。而手術(shù)期的選擇又取決于患者手骨的發(fā)育情況。因此，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)孩子年齡、骨骼的發(fā)育程度，決定手術(shù)的最佳時期，從而避免因指骨發(fā)育不完全影響解剖線的辨認(rèn)，以致手術(shù)重建失敗。所以對于治療繼發(fā)性畸形的最佳時期，一般至少在初次手術(shù)1年后。

1.2疾病類型 由于多指畸形種類繁多，不同類型形態(tài)各異，因此術(shù)者應(yīng)正確判斷患者疾病類型并銘記于心。如WasselⅡ型與Ⅳ型復(fù)拇切除的患者，半多數(shù)人術(shù)后有繼發(fā)性畸形的發(fā)生；而Wassel Ⅲ患者，在近節(jié)指骨基底易有骨性殘留，故對這此手術(shù)，應(yīng)特別謹(jǐn)慎。

1.3手術(shù)術(shù)式 一個手術(shù)方案的好壞也決定患者的治療效果。如初次手術(shù)未采取重建副韌帶措施會導(dǎo)致指間關(guān)節(jié)不穩(wěn)；是否矯正手指軸線、手指肌力平衡，指伸也與Z畸形的形成相關(guān)。

1.4解剖異常 解剖異常也導(dǎo)致多指畸形發(fā)生，如伸肌腱的聯(lián)接異常會形成拇指橈側(cè)；伸肌腱止點(diǎn)異常、拇長屈也參與復(fù)拇畸形；而這些解剖異常導(dǎo)致的肌動力持續(xù)異常也是形成成角畸形和指關(guān)節(jié)不穩(wěn)的因素。

2 常見的術(shù)后繼發(fā)性多指畸形類型

據(jù)文獻(xiàn)報道，現(xiàn)今區(qū)分多指畸形術(shù)后的繼發(fā)性畸形類別有兩種方法，即\"Kawabata法\"劃分法：有指間關(guān)節(jié)畸形、掌指關(guān)節(jié)畸形和\"Z\"型畸形三種[2]；另一種是根據(jù)拇指畸形類型劃分的Wassel法[3]。雖然分類側(cè)重有所不同，但在治療上均以切除無功能、外形差的一側(cè)手指，修正保留手指的外形和矯正手指畸形為主要目的。

3 繼發(fā)畸形的手術(shù)矯正方法

3.1指間關(guān)節(jié)不穩(wěn)型 即初次手術(shù)時未重建側(cè)副韌帶所致。手術(shù)方法：①當(dāng)術(shù)中仍可找到完整側(cè)副韌帶者，首選重建側(cè)副韌帶；否則采用食指的伸肌腱轉(zhuǎn)位重建側(cè)副韌帶； ②若指間關(guān)節(jié)功能較差者，且年齡不低于13歲者，可考慮關(guān)節(jié)固定的方法。

3.2指間關(guān)節(jié)成角畸形 主要是術(shù)后拇指末節(jié)偏向橈側(cè)， 指間關(guān)節(jié)尺側(cè)副韌帶松弛導(dǎo)致。手術(shù)方法：①單純軟組織切除術(shù)： 瘢痕較輕者，首選切除并制作偶皮瓣，松解橈側(cè)軟組織的牽拉；攣縮瘢痕較重者， 切除瘢痕后進(jìn)行局部皮瓣轉(zhuǎn)移，尺側(cè)的關(guān)節(jié)囊及側(cè)副韌帶要收緊。術(shù)后利用夾板固定1個月， 再進(jìn)行指間關(guān)節(jié)的屈伸、捏夾鍛煉；②軟組織松解+近節(jié)指骨截骨術(shù)：適用于指間關(guān)節(jié)明顯脫位和不能良好矯正良軸線位的患者，可選擇在近節(jié)指骨作楔形截骨固定。若發(fā)現(xiàn)指伸肌腱較松弛時， 可適度折疊縫合。

3.3殘留指骨骨贅型 是由于年齡較小，初次手術(shù)術(shù)野顯露不充分，無法徹底清除畸形指骨和骨膜化骨， 導(dǎo)致\"復(fù)發(fā)性多指\"的形成。手術(shù)方法： 采用梭形切口法進(jìn)行手術(shù)，使主指骨干附近的骨贅及其骨膜暴露充分并徹底切除。

3.4Z字畸形 主要是指間和掌指的關(guān)節(jié)脫位、掌指關(guān)節(jié)囊松弛，指間關(guān)節(jié)橈偏，拇長腱滑脫等多方面因素共同導(dǎo)致的掌指關(guān)節(jié)尺偏和畸形。手術(shù)方法： ①通過克氏鋼針固定掌指關(guān)節(jié)，并收緊橈側(cè)關(guān)節(jié)囊和側(cè)韌帶，使掌指關(guān)節(jié)復(fù)位；②指間關(guān)節(jié)脫位的，采用近節(jié)指骨楔形截骨，克氏鋼針固定恢復(fù)；③拇短展肌腱止點(diǎn)重建；④拇長伸腱復(fù)位及縮短。最后也通夾板或石膏托固定3～4w矯正固定。

4 繼發(fā)性矯正的最佳時期

除了掌握多指畸形切除術(shù)后繼發(fā)畸形的矯正術(shù)式外，如何選擇最佳手術(shù)時期也是醫(yī)者必須考慮的問題。因?yàn)橛形墨I(xiàn)報道，要進(jìn)行繼發(fā)性畸形的矯正手術(shù)，一般應(yīng)在初次手術(shù)1年以后方可進(jìn)行。而關(guān)節(jié)軟骨面的修整只適于5歲以下兒童， 關(guān)節(jié)的固定則不低于13歲。因此，如何選擇最佳的手術(shù)時期也是術(shù)者謹(jǐn)慎思考的問題。

5 繼發(fā)性矯正的最終評價

雖然治療多指畸形手術(shù)是個精細(xì)手術(shù)，但術(shù)后的最終療效需按美觀與功能兩個方面來評定。美觀方面應(yīng)征求患孩及其家長的意見。功能評價醫(yī)生可根據(jù)患者的關(guān)節(jié)活動度、穩(wěn)定度和手指軸線吻合度多方面進(jìn)行評價，二者結(jié)合達(dá)到患者滿意程度則治療成功。

綜上所述，多指畸形的手術(shù)治療是一個綜合治療，兼顧手指的外形和功能。如何正確修復(fù)手指創(chuàng)面和保證手指發(fā)育正常，避免二次手術(shù)是治療關(guān)鍵。因此應(yīng)注重術(shù)前的手術(shù)設(shè)計(jì)和無創(chuàng)操作，提高術(shù)者水平，才能確保多指畸形手術(shù)成果。

參考文獻(xiàn)：

[1]李守民.多指畸形譜系及其基因分析研究進(jìn)展[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2009，11（5）：539-541.

[2]李進(jìn)，洪光祥，王發(fā)斌，等.復(fù)拇術(shù)后畸形的分類與治療[J].中華手外科雜志，2005，21（2）：107-108.

[3]湯海萍，方光榮，劉亞平，等.復(fù)拇指畸形矯治術(shù)后的繼發(fā)性畸形[J].中華外科雜志，2004，20（3）：129-131.編輯/王敏