電子支氣管鏡術畢癔癥反應的防治

自從1964年池田茂人創制纖維支氣管鏡并應用于臨床。我國70年代初期引進此項先進技術[1]，90年代初期引進電子支氣管鏡技術應用至今。當今，呼吸專科醫生僅根據詳細的臨床癥狀及全面的體格檢查，很難對一些肺部病變的疑難雜癥能作出早期診斷。為了這些疑難復雜病癥能早期明確診斷，減少漏診誤診，必須進行相關有創檢查如電子支氣管鏡、經皮肺活檢、胸腔鏡等。我院是二甲醫院，呼吸專科醫生已熟練掌握了電子支氣管鏡活檢、支氣管鏡肺活檢、支氣管鏡局部灌洗、支氣管鏡縱隔淋巴結穿刺術、支氣管鏡取異物術等操作技能，充分利用這些檢查手段，可使肺部病變的疑難病癥及時診斷及早治療，從而不斷提高臨床學-病理學-治療學的技術。我科應用纖維支氣管鏡-電子支氣管鏡系列診治術至今25年。在這25年中，術畢發生癔癥性昏迷反應5例，報告給大家，引起大家的重視，對術前精神焦慮的患者要特別警惕癔癥性昏迷反應，以防醫患糾紛。

1 資料與方法

1.1一般資料 本文5例全是女性，年齡65～78歲，平均70.8歲。因全部懷疑肺癌需查支氣管鏡，有適應癥，無禁忌癥。患者均無基礎病，常規術前禁食4h，防嘔吐胃內容物；術前30min肌注丁溴東莨菪堿20mg，減少氣道的分泌物。檢查時全程多功能心電監護BP、HR、SPO2，鼻導管吸氧5L/min。

1.2方法 ①患者躺在檢查床上術前監測BP130～160/80～90mmHg，平均146/85mmHg；HR92～120次/min，平均102次/min；SPO295%；②術中監測BP140～156/88～90mmHg，平均145/89mmHg；HR92次～98次/min，平均95次/min；吸氧時SPO2100%；③術畢監測BP140～150/90～90mmHg，平均144/90mmHg；HR92次～96次/min，平均94次/min；吸氧時SPO2100%；④從插鼻腔到退出支鏡操作時間40～60min，平均51min。

2 結果

2.1 5例術畢發生癔癥時間2～4min，平均3min。

2.2癔癥性昏迷（刺激乳頭無反應、呼叫無反應）時間10～20min，平均16min；昏迷過后轉為意識模糊（呼叫有反應），意識模糊時間65～80min，平均77min；癔癥發作到完全清醒全程時間80～100min，平均93min。

2.3癔癥發作中測BP140～150/80～86mmHg，平均141/82mmHg；HR92～100次/min，平均95次/min；吸氧時SPO2100%。

2.4癔癥狀態時患者都在眨眼，眼球在活動，瞳孔對光反應靈敏，呼吸平穩，雙側巴彬氏征陰性。

2.5查心電圖正常。

2.6清醒后回憶，都說\"要死樣感覺，特別難受，斷頭也不做了\"。

3 討論

3.1癔癥發生的原因分析 ①患者對此項檢查不了解，存在恐懼心理，這與個體心理素質的差異有關；②患者過于擔心自己的病情，精神緊張，查前晚上睡眠較差，甚至一夜未眠；③由于禁食，禁食4h前也不進餐，查時饑餓；④新手操作，帶教老師在旁講解，患者擔心新手不會，精神更加緊張；⑤操作時間延長大于30min。

3.2防治措施 ①向患者很婉轉的說明此項檢查的目的與重要性，講述大概操作流程，消除或減輕因不了解而存在的恐懼心理；②進行心理疏導，緩解緊張情緒，必要時查前晚上服一片阿普唑侖0.4mg鎮靜催眠，讓患者睡一個安穩覺；③督促患者禁食4h前按時進餐，以防低血糖昏迷；④術前30min最好肌注安定5mg，讓患者在全程操作中情緒平穩，適當延長操作時間不要大于30min，退鏡時必須吸盡支氣管內所有分泌物；⑤新手學操作，老師在旁講解，最好用手勢指點，因為患者蒙著眼睛看不到，但什么話都聽得一清二楚，聽到該這樣那樣做，患者擔心的程度會馬上升溫，焦慮恐懼接踵而來，繼則出現瀕死感，雖電子鏡退出操作結束，可患者的焦慮恐懼、瀕死感不會隨鏡退出而消失，所以操作結束5min內會出現癔癥發作，加上術前術中利多卡因麻醉作用，患者可以出現呼之不應、刺激乳頭無反應，呈癔癥性短暫昏迷。此刻，操作者要鑒別是癔癥性昏迷還是突發器質病變性昏迷，立即根據多功能心電監護上的BP、HR、SPO2，結合患者眨眼，眼球在活動，瞳孔對光反應靈敏，呼吸平穩，雙側巴彬氏征陰性，心電圖，隨機血糖等來鑒別；⑥癔癥性昏迷特點：呼之不應刺激乳頭無反應的同時，眨眼，眼球在活動，瞳孔對光反應靈敏，呼吸平穩，雙側巴彬氏征陰性，多功能監護上BP、HR、SPO2往往在正常范圍；⑦返回病房途中，持續刺人中、刺乳頭可縮短癔癥性昏迷時間，及早蘇醒轉入意識模糊狀態，只要患者開口說話，醫生及家屬懸掛的心才可以放下，接下來要安慰鼓勵，稱贊患者勇敢配合操作，讓焦慮恐懼在親切的關懷下消退，讓患者及早完全清醒如常；⑧回病房后常規補液10%GS250ml+生脈40ml /靜滴，動態觀察病情變化；⑨患者雖因焦慮恐懼而發癔癥性昏迷，因呼吸平穩不需要用安定來鎮靜，否則會加重昏迷時間，誘發醫患沖突。

總之，纖維支氣管鏡～電子支氣管鏡系列診治術是呼吸科普遍開展的有創術，雖有一定的并發癥風險，但又不能因噎廢食，所以在掌握好適應癥排除禁忌癥的同時，向家屬詳細交代并發癥的風險，讓家屬在理解檢查重要性的同時理解風險，術中全程多功能心電監護BP、HR、SPO2、鼻導管吸氧，使術者更安全熟練操作，縮短操作時間，減少或杜絕一切并發癥的發生。一旦發生，立即按應急預案方案處理，盡一切力量要把風險降到最低。

參考文獻：

[1]羅慰慈.現代呼吸病學[M].北京：人民軍醫出版社，1997：270.編輯/哈濤