心律失常患者伴發(fā)焦慮的研究進(jìn)展

隨著當(dāng)今社會(huì)的發(fā)展，競爭壓力逐漸增大，導(dǎo)致亞健康人群逐漸增多，常常使人們產(chǎn)生過重的心理負(fù)荷或社會(huì)壓力，進(jìn)而導(dǎo)致各種心理障礙及軀體疾患。在1977年，美國羅徹斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)院精神病學(xué)教授恩格爾（O.L.Engel）首次提出了\"生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式\"，強(qiáng)調(diào)了社會(huì)因素及心理因素在疾病治療中的重要性。近年來心血管系統(tǒng)的生物節(jié)律的研究逐漸受到重視，目前主要采用心率變異性（heart rate variability ，HRV）來分析，但影響心律失常發(fā)生和預(yù)后的因素眾多，除經(jīng)典的自主神經(jīng)系統(tǒng)外，近年來有研究表明，當(dāng)機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)心律失常的發(fā)生率顯著增加。有證據(jù)顯示這種應(yīng)激性心律失常（SIA）的機(jī)制十分復(fù)雜，可能涉及人格、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、遺傳等方面，了解這些因素的作用細(xì)節(jié)和相互關(guān)系對應(yīng)激性心律失常的防治有重要意義。但這些機(jī)制的細(xì)節(jié)和相互聯(lián)系目前尚不甚明確。本文擬從心律失常患者伴發(fā)焦慮的發(fā)病率及發(fā)病機(jī)制做一綜述。

1心律失常伴焦慮的相關(guān)性及發(fā)病率

越來越多的證據(jù)表明行為應(yīng)激與惡性心律失常之間有聯(lián)系。精神緊張、情緒激動(dòng)增加器質(zhì)性心臟，尤其是缺血性心臟病患者惡性心律失常和心源性猝死的發(fā)生率。國內(nèi)馮文化對167例心律失常患者通過心臟彩超、心肌酶檢查排除器質(zhì)性心臟病，先做常規(guī)心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖檢查確診為心律失常，然后應(yīng)用漢密爾頓抑郁量表 （HAMD）及漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分評估患者心理障礙情況，發(fā)現(xiàn)伴有焦慮或抑郁癥狀105例（62.9%），無焦慮或抑郁癥狀的62例（37.1%）[1]。美國Lessmeier等報(bào)道59例室上速患者發(fā)作時(shí)有32例（54%）伴有焦慮和驚恐發(fā)作癥狀，女性多于男性[2]。Lampert等曾對42例置入植入式心臟除顫儀（Implanted-CadiacDefibrillator ，ICD）患者的情感變化與惡性心律失常的關(guān)系進(jìn)行研究，記錄患者情緒狀態(tài)和體力活動(dòng)水平，調(diào)查了需電擊的心律失常發(fā)生前15min內(nèi)行為應(yīng)激情況，結(jié)果表明焦慮與惡性心律失常明顯相關(guān)[3]。國外有學(xué)者就對117例發(fā)生危及生命的室性心律失常患者進(jìn)行密切觀察，其中62例經(jīng)歷了心臟驟停，55例患者出現(xiàn)癥狀性室性心律失常，據(jù)心理專家評價(jià)發(fā)現(xiàn)，有25例（21%）患者在發(fā)作前24h發(fā)生了急性情緒障礙，結(jié)果提示心理學(xué)變化與危及生命的心律失常之間有密切的聯(lián)系[4]。Mirela等[5]通過研究焦慮與室性心律失常及置入ICD的患者術(shù)后1年死亡率的關(guān)系，對1012例置入ICD患者完成焦慮狀態(tài)特征總表（State-Trait AnxietyInventory，STAI），終點(diǎn)是發(fā)生室性心律失常或置入ICD1年內(nèi)死亡。該研究顯示，在ICD植入后的第1年，19%的患者經(jīng)歷了室性心律失常，4%的患者死亡。經(jīng)校正分析，焦慮可導(dǎo)致室性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)（風(fēng)險(xiǎn)比[HR]=1.017；95%可信區(qū)間[CI]=1.005-1.028，P=0.005）和置入ICD后1年內(nèi)死亡率增加（HR=1.038，95%[CI]=1.014-1.063，P=0.002）。與低焦慮患者相比，高焦慮患者室性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)增加了1.9（95%[CI]=1.329-2.753，P=0.001）和死亡率風(fēng)險(xiǎn)增加2.9（95%[CI]=1.269-6.677，P= 0.01）。在心臟再同步化治療的257例患者中，經(jīng)調(diào)整人口學(xué)和臨床協(xié)變量后，焦慮與上述患者死亡率有關(guān)（HR= 5.381，95%[CI]=1.254-23.092；P=0.02）。結(jié)果：焦慮可獨(dú)立于人口學(xué)和臨床協(xié)變量導(dǎo)致室性心律失常和ICD植入后1年內(nèi)死亡率的風(fēng)險(xiǎn)增加。

2焦慮對心率失常的影響機(jī)制

2.1生理機(jī)制 心率校正的QT間期（QTc）延長：QT間期代表心室除極與復(fù)極的總時(shí)間。新西蘭Straus等對3105例男性和4828例女性（年齡≥55歲）進(jìn)行隊(duì)列研究，基線訪視（1990年至1993年）和首次隨訪檢查（1993年～1995年）期間確定心電圖QT間期。隨訪的6～7年，研究分析上述研究對象的QT間期與心源性猝死之間的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)死于心源性猝死的共有125例，而異常的QT間期延長可使其風(fēng)險(xiǎn)增加3倍，提示QTc延長是促發(fā)惡性心律失常和心源性猝死的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而在這之中心理應(yīng)激可能是作為QTc延長的一個(gè)誘因而起作用的[6]。QT離散度（QTd）增加：QT離散度是指同步記錄的12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖中最長QT間期與最短QT間期的差值。Uyard通過對健康男性志愿者的QTd進(jìn)行測定，發(fā)現(xiàn)心理障礙（如焦慮狀態(tài)）的發(fā)生可導(dǎo)致QTd的增加，而后后者往往提示心臟自主神經(jīng)功能的失衡，故研究者們認(rèn)為QTd增加也可以作為促發(fā)心臟猝死的一個(gè)因素[7]。心率變異性降低：心臟跳動(dòng)的頻率受機(jī)體自主神經(jīng)功能的調(diào)節(jié)。研究發(fā)現(xiàn)HRV可定量反映自主神經(jīng)的活性及其調(diào)節(jié)功能變化，對評價(jià)自主神經(jīng)功能變化具有重要的臨床價(jià)值[8]。國內(nèi)有學(xué)者在對伴發(fā)抑郁、焦慮的心律失常的160例患者睡眠與心律失常的臨床分析研究中發(fā)現(xiàn)，上述心律失常伴焦慮、抑郁患者HRV明顯降低，提示心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能存在障礙；存在睡眠質(zhì)量障礙的心律失常伴焦慮、抑郁患者，更易于發(fā)生惡性室性心律失常，這可能與自主神經(jīng)對心臟調(diào)節(jié)功能障礙更嚴(yán)重有關(guān)[9]。何勤等在焦慮患者自主神經(jīng)功能系統(tǒng)功能特點(diǎn)研究中，對40例焦慮癥患者和40例健康志愿者進(jìn)行短時(shí)程（10min）心率變異性分析，發(fā)現(xiàn)焦慮癥患者組平均心率高于正常對照組，提示焦慮癥患者存在較高水平的交感神經(jīng)功能興奮狀態(tài)；焦慮癥患者組SDNN、rMSSD、PNN50及HRVI均低于正常對照組，提示焦慮癥患者自主伸進(jìn)的整合功能下降、迷走張力降低。其中SDNN即正常R-R間期的標(biāo)準(zhǔn)差，HRVI即心率變異指數(shù)反映心率變異程度，這兩者數(shù)值低即表明焦慮癥患者整個(gè)自主神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)功能較低；rMSSD指連續(xù)正常R-R間期差值均方的平方根，PNN50指兩個(gè)相鄰正常R-R間期差值大于50ms的個(gè)數(shù)占一定時(shí)間R-R間期總個(gè)數(shù)的百分比，兩者反映迷走神經(jīng)張力情況。其次，交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致體內(nèi)兒茶酚胺分泌增多，使可心輸出量增加，外周阻力增加，血壓升高，心臟負(fù)荷増加，使腎血管收縮，腎血流量減少，抗利尿激素和醛固酮分泌增多，心臟前負(fù)荷增加，心力衰竭加重，誘發(fā)心律失常[9]。國內(nèi)唐繼志在探討心律失常患者自主神經(jīng)功能活動(dòng)與臨床諸因素的相關(guān)性的研究中，分析55例心臟病心律失常患者與30例無心律失常的心臟病患者的心率變異性及臨床相關(guān)指標(biāo)，結(jié)果提示心臟病高危性心律失常患者存在嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能受損和失衡，且與心力衰竭、左心室肥大及左心室收縮功能減退的程度密切相關(guān)[10]。

2.2社會(huì)心理機(jī)制 主要考慮以下幾方面[11]：①影響患者治療依從性。心理障礙患者依從性往往很差，不能很好地配合醫(yī)生治療，導(dǎo)致對原發(fā)疾病療效降低，病情遷延不愈，進(jìn)而導(dǎo)致療程延長；②影響患者的預(yù)后。心血管病合并焦慮抑郁的患者死亡率和再次住院率高，預(yù)后不好；③影響患者生活質(zhì)量。焦慮等負(fù)性心理障礙可以通過上述一系列生理病理機(jī)制導(dǎo)致心律失常發(fā)病率升高、病情加重，患者的健康狀況進(jìn)一步下降，生活質(zhì)量進(jìn)一步降低；④醫(yī)療費(fèi)用增加。合并焦慮的患者由于癥狀反復(fù)不能緩解或反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致反復(fù)就診或住院及住院時(shí)間延長，使醫(yī)療花費(fèi)明顯升高，增加了社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2.3心律失常伴發(fā)焦慮的發(fā)病機(jī)制 除目前社會(huì)因素外，分析可能的原因還有：①患者對長期患病而給家庭和他人帶來負(fù)擔(dān)較為敏感；反復(fù)的住院易對疾病治療失去信心，產(chǎn)生消極情緒[12，13]。②由于疾病帶來的痛苦使患者常有恐懼的體驗(yàn)， 擔(dān)心病情惡化、復(fù)發(fā)，久病及反復(fù)住院后喪失個(gè)人獨(dú)立性[14，15]。③由于疾病的影響，患者日常活動(dòng)活動(dòng)能力受限、社會(huì)活動(dòng)頻度減少，進(jìn)一步導(dǎo)致其欠缺生活信心及熱情，這在很大程度上可能妨礙患者在主觀和客觀上獲取社會(huì)支持資源。④心血管疾病多為慢性疾病，需長期終生治療，病程長，且醫(yī)療費(fèi)用昂貴，易對患者造成很大的心理壓力；⑤患者長期患病可能喪失勞動(dòng)能力，因而造成嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)，更易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。由于心理因素引起的心源性猝死在一定程度上是可以預(yù)防的，如果能夠?qū)τ诤喜⒂行睦碚系K的患者進(jìn)行及時(shí)正確的診斷及治療，可改善患者的預(yù)后，也可能在一定程度上降低心源性猝死的發(fā)病率。

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編輯/申磊