直腸癌經腹會陰聯合根治術患者圍手術期護理進展

摘要：對于病程較晚和腫瘤位置低的直腸癌仍多采用直腸癌經腹會陰聯合根治術（Miles手術）。術后腹部永久性人工肛門。腹壁的造口使患者喪失正常的排便方式，帶來巨大的精神壓力和心理負擔，使圍手術期的護理顯得尤為重要。本文從術前術后護理及康復指導三個方面圍繞直腸癌圍手術期護理進行綜述。

關鍵詞：直腸癌；Miles；圍手術期；護理；進展

隨著人們生活水平的提高和飲食結構的改變，直腸癌的發生率呈現逐年上升趨勢[1]。對于病程較晚和腫瘤位置低的直腸癌仍多采用直腸癌經腹會陰聯合根治術（Miles手術）。術后腹部永久性人工肛門[2-4]。腹壁的造口使患者喪失正常的排便方式，帶來巨大的精神壓力和心理負擔，使圍手術期的護理顯得尤為重要[5]。如何讓造口人士早日康復、回歸社會是護理工作的新目標。近年來，圍繞直腸癌圍手術期護理開展的研究較多，且取得了重大的進展，現綜述如下。

1術前護理

1.1心理護理 直腸癌Miles手術的患者面臨著術后利用永久性結腸造口來解決排便的新問題，存在著很多的心理問題：如焦慮、恐懼、自我形象紊亂、知識缺乏等。文獻顯示永久性腸造口患者圍手術期的顧慮和抵抗度明顯高于其他手術組[6]。對患者的心理進行科學評估并采取系統性的心理護理指導，做好相關的心理護理非常重要。鄧君紅[7]對直腸癌永久性結腸造口患者采用心理系統教育指導，包括文字教育、形象教育、口頭教育以及示范教育等多種形式，改善患者心理；有研究者[8]從消除不良情緒、不健康行為并盡可能的滿足患者需求來減輕術前患者的不良心理情緒。

1.2術前訪視 造口治療師（ET）在術前訪視患者，借用造口模具講解有關手術過程和造口相關知識，并根據患者情況邀請造口志愿者進行術前探訪可以最大限度的降低患者術前的焦慮和抗拒心理[9]。國外早些年開展了造口訪問工作，即由已經接受了造口手術的患者去訪問即將準備接受造口手術的患者，現身說法造口的護理、生活、社交等等，幫助患者術前做好心理準備。近幾年來，國內也陸續開展了造口訪問工作。早在1998年徐洪蓮研究者首先在國內報道了造口訪問工作[10]，訪問結果滿意。繼而徐滿芳[11]選擇5名造口訪問者，針對拒絕造口的患者開展訪問工作，效果良好，使拒絕手術的患者順利接受了手術。1999年重慶腸造口聯誼會交流中，多名造口者志愿加入了造口訪問者行列，為更多的造口患者獻出愛心[12]。有多名研究者[13，14]在術前通過與造口志愿者的溝通交流，進行術前訪視，使患者逐漸接受現實，接受了手術治療，取得良好效果。

1.3造口定位 影響造口患者生命質量的主要因素有自我護理情況以及有無造口并發癥等等，因此造口位置的正確選擇能否滿足患者對造口進行自我護理的需要顯得非常重要[15]。在以往造口位置是由醫師術中臨時定位，沒有全面考慮患者皮膚狀況、患者的職業需求等，因此缺乏準確性，造成術后患者的自我護理困難，導致相關并發癥的發生。現在研究者[16]采取手術前醫患共同參與的造口定位，加強術前術后的心理疏導，針對每位患者造口的特點采取相應的護理措施，有效地減少了造口并發癥的發生。

選擇造口位置的標準：①造口位置應在患者處于任何體位（站、坐、臥）時都能看見，便于自我護理；②造口選在腹直肌處，以防造口旁疝的發生；③避開瘢痕、凹陷皺褶及骨骼突起處；④身體畸形、過度肥胖及坐輪椅者的特殊人群要根據患者情況具體評估造口位置。可同時定位2個或者2個以上的位置，以備手術者視術中情況進行選擇。

1.4飲食及腸道準備 ①高蛋白、高熱量、高維生素、低脂少渣或無渣飲食；②囑患者術前3d進無渣流質，術前1d中午口服硫酸鎂150ml，隨后飲用溫開水2000～3000ml以排空腸道積液積糞；對于口服效果不佳患者，于術前晚及術晨清潔灌腸以徹底排空腸道，同時口服腸道抗生素，以減少腸道細菌。

2術后護理

2.1心理護理 造口患者在造口前后會經歷一連串的心理打擊，開始時感到震驚、憤怒、懼怕，隨后是悲觀、失望、自卑、抑郁甚或厭世。早在1985年心理學家Nordstrom認為造口手術對患者的心理影響遠遠超越對患者的生理影響[17]。有研究表明永久性腸造口患者在圍手術期消極情緒如顧慮、抵抗度明顯高于其他手術組[18]。國外學者的調查仍然表明了造口人群對自我形象持消極態度[19]。手術后1年是造口適應的分界點，1年后的患者比1年內的患者心理調節適應能力更好[20]。

針對腸造口患者的心理特點，術后與患者進行良好的溝通，心理上要給予患者支持、關心和安慰，同時鼓勵患者盡早學會腸造口護理方法，促進其心理康復，提高其重返社會的信心[21，22]，良好的家庭支持也是影響患者的重要因素，應做好患者家屬特別是配偶的心理疏導，以積極、樂觀的情緒感染患者，使患者以良好態度接受造口。江一萍[23]在掌握一定的心理學知識與技能的基礎上按照護理程序對患者的心理反應進行有計劃的、系統的護理，再根據心理護理的效果反饋對護理對策做出相應變更，使心理護理更加人性化及具有有效性。梁艷[24]通過問卷調查、現場訪談法對患者進行手術前后心理分析，針對性地實施護理干預，結果顯示，術后患者焦慮心理明顯緩解，利于手術順利進行及提高患者生活質量。

2.2飲食護理 有學者主張術后近期內飲食應清淡，易消化，待結腸造口開放后逐步過度到正常飲食，維持適當的液體攝人量，避免暴飲暴食，應注意飲食衛生，尤其應避免進食生冷、辛辣、產氣、產生惡臭味及容易引起腹瀉的食物，防止腹瀉發生，進食有規律，養成定時排便的習慣[25]。據王紅[26]報道結腸造口患者均存在膳食營養素攝入不合理現象，建議適當增加能量的攝入，如碳水化合物、蛋白質。食物中增加豆類、新鮮蔬菜、魚蝦、禽類及蛋類，循序漸進，飲食結構從簡單到多樣化，逐漸加量。從而為患者提供豐富的蛋白質、膳食纖維、維生素及礦物質，糾正營養素攝入不合理問題。

2.3造口袋的選擇 Miles手術患者可術中粘貼好造口袋 ，也可術后使用透明粘貼式造口袋[27]。自1935年美國研制出第一個造口袋以來，造口器材已經得到了迅速的發展，目前使用的造口袋按材料不同分為橡膠造口袋及一次性的塑料造口袋，按使用特點可分為粘貼式和腰帶式，粘貼式又分為一件式與二件式。一般采用兩件式透明造口袋，既可觀察造口黏膜，也便于傾倒造口排泄物。

2.4 腸造口的護理 人工肛門開放初期，會有許多未吸收的消化液流出，患者自護能力差，易造成造口周圍皮膚腐蝕，進食后會排出更多較稠的分泌物，弱酸性分泌物亦會腐蝕皮膚。此時應加強造口處皮膚的觀察與護理。注意觀察造瘺口形狀、顏色的變化及大便排出是否順利等情況，及時發現處理腸造口并發癥。

國外文獻報道[28]腸造口并發癥發生率為11.0%～60.0%，國內文獻報告為16.3%～53.8%，平均20.8%。包括腸造口皮炎、腸造口缺血壞死、造口狹窄、造口回縮、造口旁疝。①腸造口皮炎：是常見并發癥，包括過敏性皮炎、糞水性皮炎、皮膚機械性損傷、繼發細菌、真菌感染及放射性皮炎[29]。護理時注意造口周圍皮膚的清潔和干燥，更換用品時，應清潔造口周圍的皮膚，避免使用堿性肥皂和消毒液，選用中性溫和的清洗劑。發生過敏性皮炎時應換用其他品牌的造口袋。發生刺激性皮炎，更換肛袋后涂上護膚劑，如氧化鋅軟膏。濕疹可用氧化鋅軟膏外敷，對細菌、真菌感染引起的皮炎選用適當的抗生素軟膏、抗真菌劑。促進皮炎的痊愈。②腸造口缺血壞死：為早期嚴重并發癥，發生率為2～7%[30]，常發生術后24～48h[31]。主要原因是血液供應不足，可能是術中損傷腸邊緣動脈、腸造口系膜過緊、腸造口開口過小或縫合過緊，或因腸梗阻過久引起腸管水腫導致腸壁長期缺氧，術后應嚴密觀察造口血運。③造口狹窄：發生率6～15%[32]，術后1w開始做擴張造口，指導患者戴手套，示指涂潤滑油后緩慢插入造口，插入深度2～3cm，保持5～10min，1次/d，如擴張無效者行狹窄環內側楔形切除術[33]。④造口回縮：發生率1.5～10%[34]，表現為造口內陷于皮膚表層。容易引起排泄物滲漏，導致周圍皮膚損傷，可以選擇特殊造口護理產品，如凸面底盤、防漏膏、灌洗系統，可更好的收集糞便，嚴重者需再次手術治療。⑤造口旁疝：造口旁疝是指由于各種原因引起的腹腔內容物從造口處突出[35，36]，外觀表現為造口側的腹部隆起，造成患者的不舒適，嚴重的可引起腸梗阻，腸壞死。造口旁疝的發生率為10%～56%[37]。

3康復指導

3.1一般指導 ①飲食：造口患者，飲食攝取要均衡，避免暴飲暴食，多食些新鮮水果蔬菜，保持大便通暢，不易消化（糯米類等）、產氣較多或有刺激性的食物盡量少食，如洋蔥、豆類、汽水等。少吃麻辣、熱性油炸的食物，以免引起便秘。注意飲食衛生，不食生的瓜果、蔬菜，防止腹瀉；②沐浴：盡量不在浴缸中浸泡，在需要更換造口袋時，可除下造口袋直接淋浴，洗完擦干后換上新的造口袋；③工作和旅行：手術后6個月即可恢復原有的工作，不用擔心因造口而影響正常的工作，但要避免重體力活動；④運動：術后 3 個月避免重體力勞動，預防上呼吸道感染，防止劇烈咳嗽[38]，以防腹壓增高導致結腸外翻，造口處黏膜脫出；⑤性生活；術后 3 個月傷口愈合后可行房事。

3.2結腸灌洗 指導腸造口患者使用自動結腸灌洗排便法，可以使患者更好地回歸社會，提高生活質量[39]。結腸灌洗指用38℃溫鹽水灌腸，使腸道在短時間內徹底排出糞便，達到人為控制排便的目的。此方法適用于全身情況良好且無并發癥的患者，優點能定時排便，減少異味以及降低對造口周圍皮膚的刺激。結腸造口栓隱蔽性好，可大大提高患者在社交活動中及性生活中的生活質量[40]。

3.3造口門診 通過采取一定形式的延續服務，可使患者對疾病的知曉率有所提高，掌握造口相關知識，自我護理技能提高。王倫英[41]等研究者用造口門診復查、電話回訪、家庭訪視、造口聯誼會的方式，給36例腸造口患者更有針對性的支持和幫助，取得良好效果。還有研究者[42]同樣對直腸癌Miles術后結腸造口患者進行出院后造口門診等的延續護理，使患者更具有尊嚴，大大提高了生活質量。我們今后要深化造口門診的內涵，加強造口門診的作用，充分利用造口門診這個平臺，為患者提供更多的獲取相關知識的機會， 給患者提供能夠相互交流造口護理及生活經驗的平臺， 重視和充分利用患者資源[43]，更好地促進造口患者身心健康。

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