外傷性癲癇的研究進展

外傷性癲癇（post-traumatic epilepsy， PTE）是指繼發于顱腦損傷后的癲癇發作，為顱腦損傷后常見且嚴重的并發癥之一，它可發生在任何時間，以傷后2 w發病與否為區分標準[1]，可分為早期癲癇，晚期癲癇。顱腦外傷后癲癇發作在原發損傷的基礎上進一步加重了腦組織的病理損傷及神經生化改變，導致病情惡化，增大死亡風險，直接影響到顱腦損傷患者的預后和生存質量，給患者造成不同程度的精神或社會心理障礙，也給家庭和社會帶來了嚴重的經濟和精神負擔，因此越來越受到人們的重視?，F就外傷性癲癇近幾年研究進展進行綜述如下。

1外傷性癲癇的發病機制

1.1顱腦損傷后血糖和有氧代謝發生變化，腦血流量下降，興奮性氨基酸、K+、乳酸等神經生化物質改變，致神經細胞膜上離子通道密度和分布上的變化，誘發癲癇。

1.2顱腦損傷后異常的神經突觸的重建及膠質增生。突觸可塑性重建的結果常使海馬結構的興奮性得以加強，從而導致癲癇發作敏感性形成，出現癲癇的反復發作[2]。大量的研究證實，海馬苔蘚纖維異常發芽及突觸結構和功能變化，是顳葉癲癇形成的主要病理基礎。在紅藻氨酸誘導的癲癇動物模型和癲癇患者中，可見海馬齒狀回顆粒細胞發生的苔蘚纖維出芽形成異常的軸突，即突觸重建，是發作相關的神經元可塑性的重要證據，異常的神經元突觸重建與癲癇的發病有關[3]。

1.3顱腦外傷后的紅細胞外滲、溶解和含鐵血黃素沉積于神經纖維網內，這與癲癇的發生有直接的聯系，是外傷后的顯著特征[4]。

1.4顱腦外傷后腦內興奮性氨基酸與抑制性氨基酸比例失調，導致興奮性活動增強，抑制性活動減弱而引起。顱腦外傷后神經膠質細胞膜上Na+-K+-ATP酶活性降低引起的細胞外K+濃度增高，細胞內Na+濃度增高，均可啟懂r-氨基丁酸的轉運體活動異常，從而引起神經細胞興奮性增強，抑制性減弱，誘發癲 癇[5]。

1.5顱腦外傷可能導致腦組織內多種生化物質的改變，當腦組織發生挫裂傷、血腫壓迫、血液進入腦實質內，大量生化物質及無機離子進入腦實質內，受傷區域的腦組織發生水腫，神經元膜離子通透性發生改變，膜電活動發生異 常[6]。

1.6凹陷性骨折、顱內血腫、蛛網膜下腔出血等因素對腦組織的直接壓迫和刺激也可能是外傷后急性期癲癇發生的原因之一[7]。

2影響外傷性癲癇發作的危險因素

2.1顱腦損傷的嚴重程度 Annegers等通過回顧性分析5984例顱腦損傷患者，結果發現發病率為3.1%（輕度顱腦損傷約1.5%，中度顱腦損傷約2.9%，重度顱腦損傷約17.0%）。可見重度顱腦損傷患者發生癲癇的機率明顯高于輕、中度顱腦損傷患者。

2.2顱腦損傷部位 顱腦任何部位損傷都可引起癲癇，但額后、頂葉和彌漫性腦皮質損傷所引起癲癇明顯高于其他部位。顱腦損傷位于腦功能區附近比位于非功能區發生外傷性癲癇的機率高得多。顱腦損傷后出現明確的局限性腦挫裂傷的癲癇發生高于硬腦膜下血腫及硬腦膜外血腫的發生率。

2.3硬腦膜的完整性 一般認為開放性腦損傷癲癇發病率為20%～50%，較閉合性者0.5%～5%為高，其原因為開放性腦損傷較閉合性者嚴重，其產生繼發性癲癇的因素增多[8]。

2.4年齡 年齡<5歲的患兒，出現早發性癲癇持續狀態的可能性比其他年齡組的患兒高2倍，而年齡>65歲的顱腦損傷患者癲癇的發生率增高。

2.5早期腦電圖（EEG）檢查異常 外傷性癲癇的EEG異常率為80%，因此EEG檢查對外傷性癲癇的診斷和治療具有重要的意義。外傷后早期EEG表現異常的患者，晚期發生癲癇的可能性遠遠高于EEG表現正常的患者。1個月內有EEG異常改變的患者其相對風險是EEG無改變者的3.49倍。

2.6早發性癲癇發作 早發性癲癇的出現可以大大增加患者發生晚發性癲癇的風險。研究表明顱腦損傷后出現早期發作的患者在顱腦損傷后2～5年，發生晚發性癲癇的風險大約是沒有出現早發性癲癇發作患者的2～5倍 。

2.7顱內感染 顱腦損傷后中樞神經系統感染是外傷后繼發性癲癇的重要原因之一。因為在顱內感染的急性期，皮質靜脈或動脈的血栓形成、腦水腫、病原菌的毒素和代謝產物的積聚，均能影響神經細胞膜的穩定性而成為致癇因素；在感染痊愈后被破壞的腦實質、腦膜和皮質間的瘢痕形成可能也是引發癲癇的重要因素[9]。

2.8其他 顱骨凹陷性骨折、顱內血腫、CT的中線結構移位>5 mm、顱腦手術等也是其危險因素[23]。

3治療

3.1藥物治療 外傷性癲癇發作時常規用藥物控制發作，綜合各文獻報道常用藥物有安定，苯巴比妥鈉，苯妥英鈉，丙戊酸鈉，卡馬西平，冬眠1號合劑（氯丙嗪50 mg，異丙嗪50 mg，杜冷丁100 mg組成）等。但鎮靜劑如安定，苯巴比妥鈉，冬眠合劑等具有抑制呼吸，加深意識障礙，使瞳孔反應遲鈍等不良反應，影響病情觀察，使護理難度增大。因此用藥物控制發作時一定要注意加強患者的生命體征監護。

然而對于外傷性癲癇是否需要用抗癲癇藥物來預防尚存在爭議。Kobayash等認為預防應用抗癲癇治療與未預防性抗癲癇治療結果無明顯差異。高立達認為外傷后1 w內的短暫抽搐，多無重要的臨床意義，此后如不再發作，無需特殊治療。江基堯[10]等通過前瞻性隨機對照研究后認為采用常規預防性抗癲癇藥不能減少腦挫裂傷患者傷后癲癇發生率，顱顱腦損傷患者不應該常規采用任何預防性抗癲癇藥物，一旦發生癲癇，才可使用抗癲癇藥物治療。陳善[11]認為顱腦損傷術后患者常規不給予口服抗癲癇藥物，只有發現癲癇發作才給予抗癲癇藥物。Temkin[12]認為早期抗癲癇治療對于預防早期發作是有效的，但并不能降低晚期發生率。Haltiner[13]認為雖然苯妥英鈉對早期發作有效，卻不影響死亡率，并認為早期發作是顱腦損傷輕重程度的反映。Murri認為預防用藥是有用的，并建議在外傷最初2個月內預防應用苯巴比妥，即使是小劑量也可阻止癲癇發作。由于預防性應用抗癲癇藥僅能減少早期癲癇發作的發生，而并不能預防晚期癲癇發作的發生，因此Willmore認為可將療程縮短至3個月。Temkin等研究發現為期1 w的苯妥英鈉預防性應用就能達到相似的預防結果，而且無明顯的藥物相關毒副作用。

3.2高壓氧治療 馮建文[14]等認為高壓氧治療對預防開放性顱腦損傷所致的晚期癲癇有明顯的療效。應用高壓氧來預防晚期癲癇可能的機制有：①外傷破壞了腦內某些抑制系統如尾狀核小腦、上行性抑制性網狀結構等，造成抑制喪失，使正常受到\"抑制系統\"抑制的腦區域的神經元過度放電，而高壓氧可促使腦細胞的再生和損傷腦細胞的功能恢復，使\"抑制系統\"的抑制得以恢復，防止神經元過度放電[15]。②病灶形成過程中，血腦屏障的破壞使局部神經元容易受到血液內興奮性物質的影響；而高壓氧使已受損的血腦屏障結構得以修復，增強了血腦屏障的穩定性，防止血液內興奮性物質對局部神經元的影響[16]。

3.3手術治療 Caveness統計，重度顱腦損傷后癲癇的發病率高達31%，雖然抗癲癇藥物可以控制部分或減少癲癇的發作，但仍有約20%患者用藥物并不能有效控制癲癇發作，其中一部分患者是需要通過外科手術治療。伊海斌[17]等報道，晚期癲癇部分患者用藥物治療可使癥狀得到控制，但若發作頻繁而嚴重者，應考慮手術治療。

然而盡管頑固性外傷性癲癇的外科治療是一種有效的治療途徑，約半數以上外傷性癲癇患者經手術治療可取得滿意療效[18]，但手術不要在癲癇初發后3～4年內進行，因為有相當多的患者在此期間內發作可能減少或消失，所以選擇手術時機及適應證是非常關鍵的。一般說來，如果要選擇手術治療時，患者應要求臨床癥狀、腦電生理學和影像學3項中，至少有2項結果一致。

手術治療外傷性癲癇的方法有：①腦半球切除術：適用于結構性病變僅局限于一側半球但多于一葉者，對側偏癱并手指功能喪失者。②顳葉切除術：包括選擇性杏仁核-海馬切除術即直視下容積立體定向切除術以及顳下后外側入路選擇性杏仁核-海馬切除術。③胼胝體切開術：一般適用于跌倒發作和小兒Lennox-Gastaut綜合征。④多處軟腦膜下橫纖維切斷術：早期適用于癇灶位于或近于重要功能區頑固性癲癇患者，目前為了減少術后并發癥和盡可能多地保護腦組織，已將其適用于致癇灶位于皮質非功能區的病例中。⑤慢性小腦刺激術：適用于癇灶起源于雙側或顳葉以外的癇灶的頑固性癲癇患者。⑥迷走神經刺激術：主要用于手術難治性以及手術治療失敗的癲癇患者，顯效率>50%，尤其對小兒癲癇控制較好。⑦腦組織移植治療癲癇：動物實驗通過基因整合技術，使胎細胞分泌抑制性的神經遞質如r-氨基丁酸等，然后再將這些細胞移植到腦內的特殊部位，使其局限化，從而達到治療癲癇的目的。然而要過渡到臨床應用人類尚需進一步研究探討，應科學地對待。

綜上所述，由于外傷性癲癇的發病機制不確定及影響因素眾多、藥物治療時機的選擇及療程的長短存在爭議、手術又多帶有破壞性，故需我們對外傷性癲癇的認識不斷加深，從而對外傷性癲癇治療具有針對性。

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