子宮動脈多普勒預(yù)測子癇前期的研究進展

摘要：子癇前期是一種妊娠期特發(fā)疾病，也是孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒患病及死亡的主要原因之一。因此早期預(yù)測有利于臨床采取有效的干預(yù)措施，降低并發(fā)癥的發(fā)生。目前，人們正嘗試尋找一些生化的和生物物理的指標(biāo)來預(yù)測妊娠晚期子癇前期的發(fā)生。雖然現(xiàn)在對于預(yù)測子癇前期還沒有一種確實可靠的方法，但如今超聲多普勒技術(shù)的發(fā)展，能夠在妊娠早期發(fā)現(xiàn)子宮動脈的變化，現(xiàn)本文將對近年來子宮動脈多普勒（Uterine artery Doppler，Ut-AD）預(yù)測子癇前期的研究進展予以綜述。

關(guān)鍵詞：子癇前期；多普勒；預(yù)測；子宮動脈

子癇前期（Pre-eclampsia， PE）是一種妊娠期特發(fā)性疾病，即在妊娠20 w后出現(xiàn)的以高血壓、蛋白尿為主要癥狀的疾病。據(jù)統(tǒng)計，在發(fā)達國家PE的發(fā)生率約為2%～5%，是孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒患病及死亡的主要原因之一[1]。因此，在臨床上準(zhǔn)確預(yù)測子癇前期，提前進行有效干預(yù)，將對改變?nèi)焉锬竷翰涣冀Y(jié)局有重大意義。大量研究表明，胎盤滋養(yǎng)層細胞功能障礙及母體血管內(nèi)皮損傷是子癇前期發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，根據(jù)這一病理生理特點，采用超聲多普勒測量子宮動脈以其無創(chuàng)、方便、經(jīng)濟等優(yōu)勢在預(yù)測子癇前期方面得到了人們的青睞。

1子癇前期的病理生理

異常胎盤的形成是PE的主要病理生理機制。在正常妊娠中，子宮動脈經(jīng)過一系列改變，即從小直徑高阻力的血管轉(zhuǎn)變成大直徑低阻力的血管。但在某些情況下，可能發(fā)生有缺陷的滋養(yǎng)細胞浸潤和母體血管對胎盤侵蝕反應(yīng)不充分的情況，這些都與子癇前期的發(fā)生和胎兒宮內(nèi)生長受限有關(guān)[2]。子宮胎盤循環(huán)持續(xù)處于高阻力狀態(tài)，能導(dǎo)致全身血管內(nèi)皮細胞損傷，局部血管活性物質(zhì)濃度改變，從而導(dǎo)致子宮胎盤間的小動脈和其他系統(tǒng)血管床的收縮。然后，異常增加的血管加壓素通過損害腎功能和增加全身外周血阻力導(dǎo)致蛋白尿及母體血壓升高。活化或受損的血管內(nèi)皮細胞失去維持完整性的能力，從而引起毛細血管通透性增加、血小板血栓形成、血管緊張度提高，這些改變促進了血管痙攣和微血栓栓子形成的惡性循環(huán)[3]。這種對血管壁連續(xù)性損害加速了小血管動脈粥樣硬化樣改變，這些變化的結(jié)果就是導(dǎo)致胎盤、腎皮質(zhì)、肝小葉和中央神經(jīng)系統(tǒng)的局部缺血壞死。

2 Ut-AD的技術(shù)方面

最可靠的指標(biāo)為阻力指數(shù)（RI）和搏動指數(shù)（PI），均反映血流阻力大小。根據(jù)Gomez O等人的研究[4]，在妊娠過程中PI數(shù)值隨著孕周遞增呈一個逐漸下降的趨勢。舒張初期切跡（Notch）是一個定性指標(biāo)。單側(cè)或雙側(cè)Ut-AD指數(shù)異常和（或者）Notch切跡的出現(xiàn)在不同孕周都可能出現(xiàn)，雙側(cè)Notch切跡和異常Ut-AD指數(shù)同時出現(xiàn)是PE的最高風(fēng)險。根據(jù)妊娠期生理解剖發(fā)現(xiàn)，學(xué)者們研究哪個指標(biāo)對于預(yù)測子癇前期最具可靠性。植入側(cè)的子宮動脈血流阻力比對側(cè)的較低，而隨著孕周增加雙側(cè)子宮動脈血流阻力都會下降。植入側(cè)子宮動脈阻力下降與滋養(yǎng)細胞浸潤及子宮動脈從小管徑轉(zhuǎn)變?yōu)榇蠊軓窖艿淖兓恢隆Ｓ捎趥?cè)枝循環(huán)，對側(cè)的子宮動脈血流阻力也會下降。可以假定，較低PI值一側(cè)的子宮動脈負責(zé)胎盤的血液供應(yīng)，由此可見在篩查高血壓疾病中最低PI值應(yīng)該最具可靠性，這可能對反映滋養(yǎng)細胞入侵子宮動脈的程度更有代表 性[5]。但最近的研究表明，最低、平均、最高的PI和RI值在妊娠早期預(yù)測子癇前期中并無明顯差異[6]。

3 Ut-AD對高危孕婦的篩查

早在2005 年英國制定的子癇前期社區(qū)指南提出子癇前期的高危因素包括：初次妊娠、子癇前期病史、分娩間隔≥10年、孕婦年齡≥ 40歲、體重指數(shù)（BMI）≥35、子癇前期家族史（母親或者姐妹）、舒張壓≥ 80 mmHg（首次產(chǎn)前檢查登記時）、孕早期24 h尿蛋白定量≥300 mg或持續(xù)存在[隨機尿蛋白≥ （+） 2次及以上、多胎妊娠及內(nèi)科疾病（高血壓、糖尿病、腎臟疾病、抗磷脂抗體綜合癥）[7]。但是近期Uzma Shamsi[8]等經(jīng)過多因素分析后認為，高血壓家族史、妊娠期糖尿病、孕前糖尿病、孕期精神壓力等因素會增加患子癇前期的風(fēng)險，而高體重指數(shù)、孕婦年齡等并不是其高危因素。Plasencia et al.發(fā)現(xiàn)，在高危人群中以5%的假陽性預(yù)測早發(fā)型子癇前期的檢出率高達91%[9]。根據(jù)Asnafi N和Hajian K 的研究，認為子宮動脈多普勒預(yù)測子癇前期的陰性預(yù)測值比較高，因此建議在孕中期對所有高危的孕婦利用超聲多普勒預(yù)測妊娠結(jié)局[10]。

4 Ut-AD的最新進展

4.1 Ut-AD與生化指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測子癇前期 目前有大量的研究表明，Ut-AD與生化指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測子癇前期，可以提高預(yù)測的檢出率，因此也得到了廣泛的關(guān)注。在Poon LC et al.進行的病例對照研究中[11]，母體血清胎盤生長因子（PlGF）、抑制素-A、激活素-A、腫瘤壞死因子受體-1、基質(zhì)金屬蛋白酶-9、穿透素-3、P-選擇素與子宮動脈最低搏動指數(shù)（L-PI）、平均動脈壓（MAP）聯(lián)合于妊娠11～13 w時對子癇前期進行預(yù)測，經(jīng)過多因素Logistic回歸分析得出，母體因素、MAP、L-PI 和血清PlGF對預(yù)測早發(fā)型子癇前期有顯著意義，這4個因素再加上激活素-A和P-選擇素對晚發(fā)型子癇前期有明顯的預(yù)測價值。

4.2三維能量多普勒血管成像技術(shù) 三維能量多普勒（3DPD）血管成像技術(shù)是一種新興的評估子宮胎盤血流狀態(tài)的方法。早在1988年，Pretorius et al.第一次利用三維超聲和彩色能量多普勒對胎盤血管成像進行描述[12]。目前3DPD實踐的局限性是還沒有一個標(biāo)準(zhǔn)的機器設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，缺乏胎盤位置和腹圍對血管指數(shù)的影響。我們相信隨著3DPD設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)的公布，也會出現(xiàn)更多評估血管參數(shù)的研究。

5結(jié)論

Ut-AD作為一種預(yù)測子癇前期的方法，還需要一個嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，其篩查的結(jié)果也會受不同人群的干擾而不同。目前Ut-AD對于高危人群預(yù)測子癇前期是一個比較重要的可靠的方法，然而它并不適用于任何人群任何孕周的臨床預(yù)測。Ut-AD聯(lián)合生化指標(biāo)是預(yù)測子癇前期的一個新領(lǐng)域，有些血管因子聯(lián)合Ut-AD可以明顯提高檢出率，但有些血管因子單獨預(yù)測與聯(lián)合預(yù)測的差異不大，因此仍然需要大量臨床研究。

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[11]Poon LC， Akolekar R， Lachmann R， Beta J， Nicolaides KH. Hypertensive disorders in pregnancy：screening by biophysical and biochemical markers at 11-13 weeks，Ultrasound Obstet Gynecol，2010，35（6）：662-670.

[12]Pretorius DH， Nelson TR， Baergen RN et al. Imaging of placental vasculature using three-dimensional ultrasound and color power Doppler：a preliminary study.Ultrasound Obstet Gynecol，1998，12：45-49.編輯/肖慧