胸痛誤診45例分析

【摘要】目的探討胸痛誤診的原因及有效的診療方法。方法針對胸痛誤診的45例患者，分析其誤診的原因，并對存在問題進行改正，提出有效的診療方案。結果誤診原因為：定向思維、忽視了一病多因及多因一病、對輔助檢查結果未能正確分析利用。結論胸痛的臨床表現千差萬別，會危及生命，醫師應根據明顯的特異性癥狀、體征，審視病情，需要較短時間做出恰當診斷及處理。

【關鍵詞】胸痛；誤診；誤診原因

胸痛是常見臨床癥狀，有的胸痛可隨時危及生命。正確的病因診斷有重要的意義。在臨床工作中，突發的急性胸痛病很容易讓人想到急性冠脈綜合癥（ACS），但實際上，僅有15%-30%的急性胸痛是由ACS引起！但ACS近年發病在我國城鄉都明顯的增長。因此，對急性胸痛的診斷首先要想到ACS的可能，也應積極尋找引起病狀的其他原因，不應將胸病視為ACS的特有癥狀，造成病人的誤診。

現對我院心內科2005——2011年收治的45例胸病誤診急性冠脈綜合癥的病人進行分析如下：

1臨床資料

本組男29例，女16例，年齡35-74歲，平均53歲。臨床均以胸病為主要表現，誤診急性ST段抬高心梗6例，非ST段抬高心梗22例，不穩定型心絞痛17例，最后確診疾病：心血管神經癥7例，更年期綜合癥5例，膽心綜合癥3例，肥厚梗阻型心肌病2例，急性心包炎3例，早期復級綜合癥5例，主動脈夾層7例，肋軟骨炎5例，帶狀皰疹5例，左肺炎3例，心電圖檢查均有ST段或T波的改變，心肌酶升高3例，其中急性心包炎2例，主動脈夾層1例。膽心綜合征病人經肝膽脾彩超檢查有膽囊炎、膽石癥，硝酸酯類靜脈應用無效，應用解痙藥物有效后確診。心血管神經癥及更年期綜合癥病人應用冠脈造影、冠脈CT等檢查排除冠心病診斷，肥厚梗阻型心肌病應用心臟超聲檢查，明確診斷，早期復極綜合癥，帶狀皰疹，主動脈夾層各有1例，實行了溶栓治療，但最后主動脈夾層病人均轉入上級醫院經主動脈3DCT或MRI等檢查確診，左肺炎也通過胸片及肺CT檢查確診，經抗炎治療好轉出院。

2討論

胸痛的臨床表現千差萬別，危險性也存在較大差別，對危及生命的兇險疾病，需要較短時間做出恰當診斷及處理，倘若誤診和漏診會導致嚴重的后果，反過來，如果把一些預后較好的非心源胸痛誤診為嚴重的心源性胸痛，又會增加病人的顧慮和心理負擔，甚至影響生活質量，因此需分認識胸痛病人的臨床癥狀，及時恰當進行鑒別診斷，盡早給出正確的診斷，以防誤診。心血管神經癥病人胸痛常被誤診為心絞痛，其疼痛部位不固定，表現為刺痛或刀割樣痛，持續時間短，或表現長時間持續性隱痛，多局限于左乳下區很小范圍，胸病發作與勞力無關，活動結束后，甚至休息狀態易出現胸痛，伴有心悸胸悶，緊張不安、長期失眠等。更年期綜合癥患者敘述心前區刺痛，常伴有心悸發作樣潮紅、頭暈、情緒激動、失眠、皮膚異常等感覺。膽囊炎、膽石癥常在飽餐后發作，持續時間長，心電圖有心律失常及ST-T改變，因此易被誤診冠心病，含硝酸甘油無效，對解痙藥物有效。肥厚梗阻型心肌病，有勞力性胸痛，可持續性或間斷發作，12導聯心電圖Ⅰ、avL、V4-6導聯ST段下移，深大而對稱性倒置的T波，臨床很易誤診ACS，做心彩超可確診。急性心包炎，因胸痛，心電圖ST段抬高而易誤診急性心梗，尤其合并心肌炎，伴心肌酶升高者，但心包炎心電圖ST段呈弓背向下抬高。早期復極綜合癥是一種常見的心電圖變異，一直被認為是良性的，現在認為并不總是良性的，可能在一定條件下與心源性猝死有某種潛在聯系[1]，可表現為心前區刺痛或擠壓痛，有時放射至左肩、左臂，含硝酸甘油不能緩解，心電圖主要表現為明顯J波，ST段呈凹陷向上抬高，以V2為著，ST段抬高導聯T波高聳，兩肢對稱，無動態演變。主動脈夾層臨床表現復雜多變，易誤診為ACS，其胸痛突然發作，呈刀割樣或撕裂樣，疼痛部位多在胸部胸骨區，向肩背部、上腹部擴展，部分患者伴有高血壓。影像學檢查方面，主動脈造影、CT、MRI及食道超聲心動圖均具有較敏感性及特異性[2]，本組中有7例高血壓伴有胸痛患者，表現為持續胸痛，初診ACS，經心肌酶檢查及觀察心電圖動態型改變，排除急性心梗。肋軟骨炎受累部位于3、4、5肋軟骨，表現前胸壁疼痛，因廣泛放射而與胸內疾病相似，但受侵肋軟骨有明顯壓痛，多次心電圖檢查無動態改變。帶狀皰疹侵犯肋間神經易誤診ACS，但對其疼痛部位及疼痛特點進行詳細詢問及檢查，觀察心電圖動態演變，一般不難做出診斷。左肺炎當炎癥波及胸膜，引起胸部刺痛，尤其無明顯發熱及咳嗽的患者，易誤診，本組2例均為老年女患，有心電圖ST-T改變，以ACS收住院，經胸片及肺CT明確診斷。

誤診原因分析：①定向思維及把經驗絕對化了的慣性思維是導致誤診的主要原因，沒有仔細認真的研究胸痛的因果關系，而是把思路局限在所熟悉的冠心病上，從而導致誤診。②忽視了一病多因，多因一病，多因多病的臨床辨證診治觀點，缺乏多病并存的臨床經驗。③對輔助檢查結果未能正確分析利用，一是過分依賴結果，隨意放寬診斷標準：患者有冠心病的易患因素，又有胸痛，加上醫患雙方對冠心病警惕性較高，所以忽略了必要的診斷程序，單憑心電圖ST-T非特異性缺血改變，便主觀臆斷為冠心病；二是對心電圖變化未予以足夠關注：隨著病程進展，早期復極綜合癥、主動脈夾層的心電圖無動態演變，而膽心綜合癥、心臟神經官能癥、更年期綜合癥，經冠心病實驗治療，原ST-T缺血及心律失常，無明顯改善，醫生未能及時抓住這一新情況并結合更趨明顯的特異性癥狀、體征，重新審視，盡早發現原診斷錯誤。

參考文獻

[1]舒娟，王東琦，薛小臨，等.早期復極綜合癥總是良性嗎[J].中華心律失常雜志，2007，11（5）：390-391.

[2]羅芳，周憲軍，惠汝太.主動脈夾層的診斷進展[J].內科危重癥雜志，2007，13（5）：266-268.