剖宮產術子宮下段橫切口撕傷61例臨床分析

【摘要】目的討論關于剖宮產術中子宮下段橫切口撕傷的相關因素及防治手段。方法仔細分析之前施行的子宮下段橫切口剖宮產術1544位病人的病例資料。結果其中子宮下段橫切口撕傷61例，是同期剖宮產術的3.95%，枕后位、胎先露低于+3cm、胎兒體重大于4000g、麻醉效果差的病人，子宮下段橫切口撕傷率也隨之明顯增加。結論在剖宮產手術中子宮下段橫切口撕傷是最常見的并發癥。胎兒位置、胎兒體重、胎先露高低及麻醉效果好壞都與切口撕裂的發生密切相關。

【關鍵詞】剖宮產術；下段橫切口；撕傷

由于剖宮產率的增高，導致了并發癥數量的增加。剖宮產術現在主要采用子宮下段橫切口，而下段橫切口撕裂率高便是手術中最常見的并發癥之一。為了降低撕裂率，現將我院2008年10月至2010年10月這一期間所施行的子宮下段橫切口撕裂61例進行探討和分析。

1資料與方法

1.1一般資料我院2008年10月至2010年10月施行的子宮下段橫切口剖宮產術1544例，其中頭位1456例、臀位61例、橫位6例、雙胎21例。孕婦年齡在19-37歲，平均27.3歲。初產婦1302例，經產婦242例。其中有61例發生了子宮下段橫切口的撕裂，撕裂率達3.95%。61例撕裂孕婦年齡在20-35歲，平均26.5歲，其中初產婦56例，經產婦5例；未臨產者4例，臨產者57例；臨產者中第一產程46例，第二產程11例。新生嬰兒體重3150-4500g，平均體重3550g，其中體重大于4000克的新生兒有21例。

1.2方法持續硬膜外腔阻滯麻醉這一技術通常在剖宮產術中被采用。腹壁切口是下腹橫切口或下腹縱切口，橫切口我們采用Phannenstiel皺折上1-2cm[1]。在剖宮產術中扶正子宮后，先要判斷所選下段橫切口的位置，它的高低依胎先露的位置而定，選好后再在子宮下段居中的位置將其橫切開2-3cm，術者用兩個食指以適當的手法鈍行撕開。

1.3標準子宮下段形成≤7cm稱為形成差；下段形成>7cm稱為形成良好。只有子宮下段形成良好方可行下段橫切口手術。麻醉效果不滿意表現為患者感到傷口疼痛且肌肉不松弛，影響手術切口的暴露[2]；反之患者感覺不到傷口疼痛且肌肉松弛，則麻醉效果滿意。

1.4統計方法我們采用SPSS統計學軟件對兩組數據進行了分析處理。經t檢驗數據的相關性。當P<0.05時，可以認為比較的兩組數據具有顯著的差異。具有統計學上的意義。

2結果

2.1切口撕裂的相關因素在61例病人中臨產者有57例，占93.44%；而第一產程有46例，第二產程有11例。臨產之前和臨產之后施行剖宮產術，發生子宮下段橫切口撕裂的可能性差異有顯著性（P<0.01）。臀位切口撕裂4例，都出現在臨產之后。橫位切口撕裂的有1例。枕后位撕裂率與其他胎位相比較高，與枕前位相比，差異有顯著性（P<0.05）；與枕橫位相比，差異無顯著性（P>0.05）；枕橫位與枕前位相比差異有顯著性（P<0.05）。胎先露≥+3cm的病人子宮下段橫切口撕裂率明顯高于胎先露<+3cm者（P<0.05）。胎兒體重大于4000g和小于3500g的相比，發生子宮下段橫切口撕裂率差異同樣具有顯著性（P<0.05），這說明胎兒體重和子宮切口撕裂率成正相關。對于麻醉效果來看，麻醉效果差的病人出現切口撕裂的可能性也將增大；差異有顯著性（P<0.05）。子宮下段形成的好壞與切口撕裂率成正相關。

2.2切口撕裂的類型在6l例切口撕裂的病歷資料中，病人切口左側橫形撕裂的有30例；切口左右側橫形撕裂有28例，“⊥”形撕裂有2例，“7”形撕裂有1例。

3討論

剖宮產術中最常見的并發癥就是子宮下段橫切口撕裂。本文已經根據具體病例給出了相應的分析，相關數據表明撕裂發生在臨產后是常見的。在61例子宮下段橫切口撕裂中，枕后位、枕橫位的切口撕裂率明顯高于枕前位，這是因為在這兩種胎位中胎兒以較大的徑線娩出。胎先露的高低與子宮下段橫切口的撕裂密切相關，先露越低，則切口撕裂的可能性就越大，胎先露深嵌盆腔造成手取胎頭困難。本文胎先露≥+3cm的切口撕裂率明顯高于胎先露<+3cm的切口撕裂率。胎先露深嵌盆腔娩頭困難在于術者很難將手插入胎頭的前下方，為了不讓切口撕裂這一現象再次發生，我們首先采取銳性加鈍性法擴大子宮切口；接著采取將胎兒下頦從切口的上緣娩出，再讓胎頭娩出；其次讓助手將雙手放于胎肩的兩側，將胎頭往孕婦的頭側拉，使胎頭松動或退出骨盆，術者隨即將手插入胎頭的前下方，將其娩出；最后假如術者手仍無法進入胎頭的前下方，可以讓臺下助手以手進入陰道并握拳上推胎頭，使胎頭松動或退出骨盆，術者與臺下助手協調配合，將其娩出，但這種方法有增加感染機會等缺點，盡量少用。術前評估如胎頭深嵌骨盆，切口撕裂無法避免者，可采取子宮下段縱切口娩出胎兒。胎兒橫位，在取胎時可盡量將胎位轉為臀位，再按取臀位法取出。取臀位時關鍵是術者應用右手中指壓低胎兒枕骨，使胎頭俯屈，食指與無名指分開置于胎兒雙肩及鎖骨上，左手食指、中指伸胎兒口腔中，手心向上，抵住胎兒下頜，左右手配合，將胎兒先向前下方牽拉并使胎頭俯屈，當枕骨結節抵于切口上緣時，可以其為支持點，將胎體上舉，依次使胎兒下頜、口、鼻、眼、額相繼娩出。子宮下段形成差、胎兒體積大，這將會導致子宮下段橫切口絕對或者相對短小，不足以娩出胎兒而增加下段橫切口的撕裂率，此時的應急措施就是術前應仔細測量宮高、腹圍以及是否入盆，準確估計胎兒體重，如確實過大，在手術開始時就選擇下腹縱切口、子宮下段縱切口或部分下段部分宮體部縱切口娩出胎兒。由上面的分析，我們知道麻醉效果越差，切口撕裂越有可能發生，其原因在于腹直肌的緊張影響到子宮切口的暴露，暴露不充分造成娩頭困難而導致子宮下段橫切口撕裂。我們現在的做法是先將麻醉方式改為腰硬聯合（腰麻—持續硬膜外腔阻滯麻醉相結合），優點是麻醉效果佳，肌肉松弛好，且節約時間，麻醉穿刺成功推藥后即可手術，不需要等待麻醉平面的出現，特別是對于臨產后有胎頭嵌入盆腔者，不需等待，避免進一步加深胎頭的嵌入，減少撕傷的可能，而且腰硬聯合使用不受手術時間限制；其次將腹壁切口改為中線縱切口，這樣可以較好地使腹直肌分離[3]，大大降低了子宮下段橫切口撕裂的可能性。子宮下段橫切口撕裂不僅會造成術中出血多，而且也會增加產褥感染的機會、晚期產后出血的病患甚至有切除子宮失去生育能力的可能。由此可見止血、修補等在撕傷中顯得至關重要。一旦術中撕裂血管，應作結扎血管來達到止血目的。組織縫合時一定要注意解剖層次，過多過密的縫扎既可導致組織缺血，又因過多的線、結造成異物障礙，妨礙傷口的痊愈與好轉，故在縫合時應注意對合要整齊、松緊要適當、止血要徹底；在縫合原有的傷口時一定不要把蛻膜縫合在肌層內，否則將會影響到手術切口的愈合速度。撕傷術后為預防產褥感染，適度加強抗生素的應用很有必要。

參考文獻

[1]周漢娥，伍宗慧.《實用婦產科雜志》[J].2007年4期.

[2]崔欽，劉秀雨.《中國醫藥指南》[J].2009年22期.

[3]甘懿君.《代醫院》[J].2010年9期.