阿司匹林對腦出血患者手術治療研究

【摘要】目的探討阿司匹林對腦出血患者手術止血及術后再出血影響及相關治療。方法2009年5月至2013年3月，長期服用阿司匹林并發幕上腦出血的39例手術患者，開顱血腫清除+去骨瓣減壓術23例，CT立體定位血腫穿刺引流術18例，進行總結。結果開顱血腫清除+去骨瓣減壓術組，術中止血困難。術后均有大小不一再出血。CT立體定位血腫穿刺引流術組，術中發現血腫凝結不牢固。結論補充新鮮血小板可有效控制手術止血及術后再出血。CT立體定位血腫穿刺引流術，安全有效。開顱血腫清除+去骨瓣減壓術風險大，死亡率高。除非影響患者生命或者并發腦疝。盡量不選擇開顱血腫清除+去骨瓣減壓術。

【關鍵詞】阿司匹林；腦出血；凝血

阿司匹林作為一種有效抑制血小板釋放凝集藥物，其預防心腦血管系統血栓之作用，已被循證醫學所證實，目前被廣泛用于中老年患者心腦血管缺血性疾病預防及治療?，F就2009年5月至2013年3月，長期服用阿司匹林并發幕上腦出血的39例手術患者進行回顧性總結，并結合相關性文獻討論如下：

1資料與方法

1.1一般資料39例患者入院前均口服阿司匹林達1個月以上，劑量為每日75mg至300mg不等。年齡范圍在42至84歲之間，其中男性23例，女性16例。均發病8小時內經顱腦CT確診入院。出血量采用多田公式計算。其中基底節區出血34例，腦皮質出血5例；術前均行凝血四項檢查，大致正常范圍。

1.2手術方式

1.2.1開顱血腫清除+去骨瓣減壓術病情較重，意識恍惚、或淺、中度昏迷。危及患者生命或發生腦疝，CT示出血量60至100ml不等。中線移位﹥0.8cm。幕上開顱行血腫清除+去骨瓣減壓術。

1.2.2CT立體定位血腫穿刺引流術病情較輕，意識清醒或恍惚狀態，未危及患者生命。CT示出血量40ml至70ml，中線無明顯移位或移位﹤0.8cm。CT立體定位血腫位置，應用YL-1型一次性使用顱內血腫穿刺針微創穿刺引流術。

2結果

2.1開顱血腫清除+去骨瓣減壓術組共計23例。其中17例入院后因危及患者生命，其中9例發生腦疝，入院后8小時內急癥手術；4例因入院后48小時內病情加重，CT復查血腫增大，并危及患者生命；2例因血腫穿刺引流術后再出血危及患者生命。

術中情況：見血凝塊相對松散，易吸除，周圍有較多液態未凝血，血腫壁滲血明顯。止血效果較差。雙極電凝、止血紗布壓迫止血。其中5例止血特困難，電凝、止血紗布壓迫均無法有效止血。術中輸新鮮血小板治療后，效果肯定。

術后復查情況：所有患者術后均術后48小時內復查CT，原血腫腔大多有大小不一血腫存在，應為術后再出血。血腫大于20ml者12例。其中5例血腫大于40ml，3例實施二次開顱血腫清除手術。2例因出血量巨大及經濟條件，放棄二次手術。

術后隨訪3月，6例死亡，3例植物生存；無自主能力（生活能力分級Ⅳ、Ⅴ級）10例；基本自主（生活能力分級Ⅱ、Ⅲ級）4例。

2.2CT立體定位血腫穿刺引流術組共計18例。單純引流術16例。術中發現血腫較容易吸出。引流液多為鮮紅色。證明血腫凝結不牢固。

術后復查情況：術后48小時內復查CT，其中2例因術后48小時內病情加重，CT復查證實為再出血，血腫大于原血腫，又行血腫清除+去骨瓣減壓術。

4月后隨訪，2例死亡，1例植物生存；無自主能力（生活能力分級Ⅳ、Ⅴ級）4例；基本生活自理（生活能力分級Ⅱ、Ⅲ級）6例。生活自理（生活能力分級Ⅰ級）3例。

3討論

阿司匹林通過使血小板中的環氧化酶乙?；种破涿腹δ?，從而抑制血小板功能。血小板無細胞核，不能合成蛋白質，環氧化酶亦無法修復及補充[1]。故受抑制部分血小板功能不能恢復。換言之，口服阿司匹林患者停藥后，血小板促凝功能恢復依靠的是新的血小板進入血液循環中更新部分血小板壽命7-14天，每天約更新10%左右。4例早期手術患者，手術中輸入外源性新鮮血小板后，出血情況明顯好轉。也足以證實理論的正確性。

患者在長期服用阿司匹林預防心腦血管疾病的過程中，增加了患者的出血傾向，美國新修訂的阿司匹林使用指南指出，阿司匹林有導致出血的潛在風險。高血壓腦出血發病突然，手術治療絕大多數在超早期、早期，所以阿司匹林抗凝作用必然會對手術治療產生影響?；蚨嗷蛏儆绊懙绞中g止血及術后再出血的發生。國內亦有口服阿司匹林的腦出血患者，術中止血難度、術后再出血的風險研究報道[2-3]。開顱血腫清除手術中見血腫腔較多液態未凝血、血腫壁滲血明顯、止血困難。以及血腫穿刺引流中血腫容易吸出，引流液多為鮮紅色，足以證明血小板功能不能完成正常凝血過程。這證明凝血四項檢查正常，不能真實反應血小板促凝功能。

對于口服阿司匹林患者發生腦出血后手術治療總結分析如下：

3.1術前對病情充分評估，患者口服阿司匹林時間，服用劑量等情況仔細詢問對于口服阿司匹林時間較長，服用劑量較大患者，輸血小板、新鮮血液是必要的。臨床中已經證實確切有效。但對血小板用量多少，尚無經驗。梁繼軍等報道[4]只要輸入血小板總量之1/10即可抵抗這種抑制作用。對于術前CT片血腫密度不均勻，形狀不規則，多表示血腫液態成分較多，亦反映血小板凝血功能較差。均應予以重視，并充分術前準備。

3.2開顱血腫清除+去骨瓣減壓術風險大，死亡率高手術時止血必須有耐心，對于腦組織滲血，可采用電凝、止血紗布浸血凝酶液貼服壓迫止血。必要時輸血小板或新鮮血液。建議術中血腫腔常規單獨放置引流管，若術后發生再出血，可通過引流管引出一部分，對于凝血塊可行尿激酶注入后液化引出。對于出血量不大的再出血不失為一有效辦法。

3.3CT立體定位血腫穿刺引流術，血腫多經3-5天引流出大部即可損傷小，安全有效，再出血發生率相對較低。對于患者血腫量偏大，未影響生命者適用。腦出血患者多為中老年患者，腦組織多有一定萎縮，緩沖空間大。?？蛇_到40-50ml，所以對于血腫量60-70ml左右，只要引流出20ml就可達到手術目的。手術時第一次吸出血腫量不易過多，不易大于血腫量1/4。以防誘發再出血。液態血多在血腫周圍，故抽吸時應適當調整穿刺針深度輕輕抽吸。不建議行血腫碎吸法。引流液鮮紅色及48小時內不易用尿激酶血腫腔沖洗。48小時后根據CT復查及引流液情況可適當選用，血腫引流出大部達到手術目的，及時拔管，不必徹底引流，預防感染。

3.4手術選擇應根據患者病情、家屬態度、經濟狀況個性化制定。無統一標準。原則是能穿刺引流不開顱手術。除非影響患者生命或者并發腦疝。盡量不選擇開顱血腫清除+去骨瓣減壓術。對于深昏迷，腦疝晚期、出血量100ml以上患者，效果差，風險大，不建議手術治療。

3.5圍手術期止血藥物、血壓控制等方面治療，在此不做贅述。

參考文獻

[1]楊友竹.阿司匹林的抗血栓作用.《日本醫學介紹》，1996年第05期.

[2]方鵬飛.抗凝藥物致腦出血18例治療分析.中國藥物及臨床，2010：10.

[3]潘龍云.腦出血急性期再出血分析.醫護論壇，2010.7.

[4]梁繼軍，等.36例長期口服阿司匹林患者手術及相關處理，2011第27卷第7期.