芬太尼腰麻與常規腰麻在高齡抗凝患者關節置換中的應用比較

【摘要】目的探討芬太尼腰麻在高齡患者關節置換應用中的安全性。方法ASAII級或III級的40名老年關節疾病的患者，圍術期均抗凝。隨機分為兩組，腰麻用藥：A組，0.75%布比卡因15mg+10%葡萄糖1ml，B組芬太尼50μg+0.75%布比卡因15mg。術中觀察兩組病人感覺與運動阻滯時間，SBP、DBP、MBP、HR及麻醉效果的評估。結果B組患者血流動力學變化較小，（P小于0.05）。感覺阻滯時間滿足手術要求（P小于0.05）。結論在蛛網膜下腔使用50μg芬太尼對老年患者的血流動力學影響較小，無需追加麻醉輔助用藥，無需硬膜外腔給藥。麻醉效果確切，對抗凝干擾最小提高患者圍術期的安全性。

【關鍵詞】芬太尼；腰麻；硬膜外；抗凝

近年來80歲左右的老年骨關節置換手術增多。相應的也面臨了各種問題：臟器功能的衰退，儲備能力下降，心血管病人的抗凝藥物，術后外科醫師為預防深靜脈血栓也要及早應用肝素抗凝。[1]這些都給麻醉選擇帶來一定的顧慮。常規腰麻效果確切，但血流動力學波動較大，麻醉醫師會經驗性的減少藥物依靠硬膜外給藥調節平面。而在蛛網膜下腔適當添加芬太尼，可增強局麻藥效，延長阻滯時間，安全順利的滿足手術。

1資料與方法

1.1一般資料選擇我院2012年2月——2013年2月擇期骨科關節置換手術患者40例。年齡70-86歲，其中有雙膝置換9例，全髖關節置換18例（其中股骨頸骨折10例，股骨粗隆間骨折6例，股骨頭壞死2例）單膝關節置換13例。40例病人均有不同程度的內科疾病（包括高血壓、冠心病、糖尿病）一例哮喘的患者。術前部分病患長期服用阿斯匹林，一例服用波立維，均囑其停藥一周，所有患者圍術期均實施了小劑量低分子肝素治療。術前12h皮下注射低分子肝素2000u，術后12h皮下注射4100u，根據病人情況選擇藥物追加劑量。手術中采用2組麻醉方法，A組常規腰麻注藥2ml，B組芬太尼腰麻。

1.2方法麻醉前0.5h肌注阿托品0.5mg、魯米那0.1g，入室后監測心電圖，血壓，心率，血氧飽和度，吸氧（2-3L/min）。快速輸入平衡液500ml后減慢輸注速度勻速補液。選用L2-3間隙穿刺，A組硬膜外置管。A組根據病人情況注入重比重配伍液2-2.5ml。在10-20秒推完，其中4例需要硬膜外調整麻醉平面。B組0.75%布比卡因2ml+芬太尼50μg共計3ml在10-20秒推注完畢。用多參數監護儀監測心電圖，血氧飽和度，有創動脈壓監測。收縮壓低于90mmhg或低于基礎血壓的30%靜脈間斷推注去氧腎上腺素2-10μg。

2討論

常規重比重腰麻在高齡下肢手術的應用越來越多，伴隨著腰麻后低血壓發生率的比例也增高，可達到25%-69%，這是由于交感神經阻滯平面較廣，容量血管擴張，運動阻滯完善，致肌肉血泵作用減弱從而導致回心血量減少。所以血壓降低明顯，術中應用去氧腎上腺素或麻黃素的例數較多。這對合并心腦血管的病人增加了心臟缺血的風險。雖然可以減少腰麻劑量，使其血流動力學更平穩，但也使麻醉效能降低，作用時間縮短或平面不足，必須利用硬膜外置管加以輔助。[2]鞘內復合阿片藥可增加感覺阻滯的作用時間，增加擴散節段而不影響運動阻滯和交感神經阻滯的程度，對血流動力學影響較小。從結論也可看出鞘內加入芬太尼30-50微克明顯延長了感覺阻滯作用時間，阻滯平面能滿足手術的需求。而運動阻滯時間沒有顯著延長，有利于患者盡早活動，改善預后。將芬太尼注入蛛網膜下腔最大顧慮是呼吸抑制。從結果和文獻看，這一可能性較小，芬太尼的脂溶性很高，易被脊髓和硬膜外脂肪吸收，余留在腦脊液中的芬太尼較少，不易隨腦脊液上行至延髓抑制呼吸。[3]芬太尼腰麻安全的應用同時也減少了聯合硬膜外穿刺的需要。雖然麻醉指南等詳盡指出對圍術期使用低分子肝素和抗血小板藥在實施椎管麻醉需特殊處理。有抗凝需要的手術患者，抗血小板藥物阿司匹林需術前停用至少7天，肝素必需在應用硬膜外穿刺前12小時停用，或拔管2小時后可安全應用硬膜外穿刺。如果操作時反復出血，應考慮單次蛛網膜下腔阻滯。[4]鑒于目前的醫療責任與糾紛問題，避免選擇有爭議的穿刺還是有可行性的。只用套管針內的25號腰穿針做芬太尼腰麻適用于高齡抗凝患者是安全有效的。

參考文獻

[1]龐承剛，姜文學.高危老年患者人工關節置換術圍手術期深靜脈血栓的防治[J].天津醫科大學學報，2011.3，17（1）：102-104.

[2]夏智群，于永浩.腰麻復合小劑量舒芬太尼用于老年患者手術的臨床觀察[J].中國現代醫學雜志，2010.01，20（1）：136-137.

[3]吳先仁，張在華，王成才，等.芬太尼-布比卡因腰麻在腎移植術中的應用[J].臨床麻醉學雜志，1992，（05）.

[4]朱斌，葉鐵虎，華寶來.抗凝藥物和抗血小板藥物與硬膜外麻醉[J].中華麻醉學雜志，2006.03，26（3）：285-288.