胃癌根治術中并發脾損傷的防治

【摘要】目的探討胃癌根治術中并發脾損傷原因和處理方法。方法回顧性分析本科2009年1月至2012年12月來胃癌根治術中出現醫源性脾損傷的臨床資料。結果104例胃癌根治術中發生脾損傷8例，Ⅰ級5例，Ⅱ級2例，Ⅲ級1例。經電凝加醫用生物蛋白膠止血2例，縫合修補術5例，全脾切除1例。全組均痊愈出院。結論胃癌根治術并發脾損傷多為Ⅰ、Ⅱ級損傷，通過提高認識、改進操作、妥善處理，這種損傷是可以預防或降到最低限度的。

【關鍵詞】胃癌；并發脾損傷；防治

醫源性脾臟損傷多發生在腹部手術中，尤其在胃癌根治術中的發生率較高，如處理不當，常導致脾切除，甚至危及生命。我科4年來收治胃癌手術患者104例，根治術中出現8例醫源性脾損傷，經積極處理均痊愈出院。現對胃癌根治術中的醫源性脾損傷防治的經驗總結如下。

1資料與方法

1.1一般資料8例脾損傷皆為胃癌手術時發生，男5例，女3例；年齡42-79歲，平均56歲。占同期胃癌根治性手術的7.69%（8/104），其中遠側胃切除86例，脾損傷4例（4.65%）；近側胃切除15例，脾損傷3例（20.0%）；全胃切除3例，脾損傷1例（33.33%）。按第六屆全國脾臟外科學術研討會的脾臟損傷程度分級標準，Ⅰ級5例，Ⅱ級2例，Ⅲ級1例。

1.2致傷原因分析切口過小、暴露不佳、肥胖患者，過分牽拉胃大彎或大網膜左半側，致脾損傷者4例，分離清掃游離脾胃韌帶時損傷3例。脾腫大合并脾周粘連1例。

1.3處理方法經電凝加醫用生物蛋白膠止血2例，大網膜、明膠海綿填塞縫合修補5例，全脾切除1例。

2脾損傷處理方法和結果

本組醫源性脾損傷的發生率為7.69%。7例保脾成功，其中電凝加醫用生物膠止血2例，用游離大網膜或明膠海綿填塞縫合5例，1例全脾切除。本組病例均于術中發現并及時處理，無手術死亡，術后常規放置脾窩引流管，無術后再出血及腹腔感染，痊愈出院。

3討論

3.1胃癌根治術致脾損傷的原因胃癌根治術致醫源性脾損傷近年來多數文獻報道的發生率很高，脾損傷率為4.3%-6.4%[1-2]。我科本組7.69%，較全國文獻報告損傷率高。胃癌手術需切除大網膜和徹底的清掃淋巴結，胃的切除范圍大，是胃癌手術脾損傷率高的主要原因之一，尤其是全胃切除和經腹近側胃切除，不僅可損傷脾下部，還可能損傷脾上部，脾損傷率比遠側胃切除高。醫源性脾損傷考慮與下列因素有關[3]：①患者肥胖，麻醉效果不佳，切口過小或切口選擇不當，均致暴露和操作困難；術者和助手配合不佳、經驗不足，容易因過分牽拉致脾撕裂傷。②術者缺乏有關的局部解剖知識。脾下極前方和脾門間與胃之間的大網膜有條索狀的韌帶稱為脾網膜束帶，過分牽拉胃大彎和大網膜左側部，致人為拉力與脾臟本身重力的合力導致脾門和脾下極的撕裂。③因脾周粘連較重及脾門淋巴結轉移，分離間隙過小；部分老年患者的脾臟退行性變致脆性增加，包膜變得更薄弱時，更易發生脾損傷。④術中出血時，盲目鉗夾以及結扎大塊脾周圍組織，探查腹腔時動作粗暴均可造成脾撕裂傷。

3.2脾損傷的處理無脾切除適應證的胃癌切除術中發生的脾損傷，都應當是止血保命第一，保脾第二，盡量保脾，從而避免或減少因為無脾而導致的一系列不良后果。目前認為胃手術所致的醫源性脾損傷多為Ⅱ級以下，Ⅲ級少見，Ⅳ級損傷一般不可能出現，因此，除了病理性脾臟，術中脾損傷絕大多數可以保脾止血。

術中根據脾臟損傷分級采用不同的止血方法：①單純止血法：對于一般的小出血點及脾包膜小面積撕裂傷，直接電凝省時省力，同時可加用蛋白膠封閉創面，效果良好，本組共有2例使用該方法成功止血。②縫合修補術：是脾損傷應用最多的一種方法。首先控制脾蒂，用可吸收腸線在裂口處做兜底U形或8字縫合，將明膠海綿或大網膜填塞、襯墊，打結時松緊適度。本組一例患者脾門撕裂，紗布壓迫后行脾動脈近端阻斷，游離脾臟胰尾修補縫合止血成功。本組5例縫合修補成功。③脾動脈結扎術：可作為控制脾損傷出血的一種輔助方法，適用于縫合修補后仍有出血者，在結扎動脈前先阻斷觀察，如脾臟明顯缺血或側支循環已中斷，則不宜采用。④全脾切除術：適用于病理性脾臟的損傷、老年患者、脾動脈結扎后明顯缺血并有壞死可能或脾門大血管撕裂傷，本組1例脾周粘連脾蒂撕裂，止血困難行全脾切除。胃癌手術時并發脾損傷應選擇簡便、省時、可靠的止血方法，保證患者安全和胃癌手術的順利進行。及時發現脾損傷是正確處理的前提，胃癌手術中發現不明來源的出血一定要檢查脾臟，關腹前應把檢查脾臟列為手術的常規步驟。

3.3脾損傷的預防措施醫源性脾損傷預防應注意以下方面：①提高對醫源性脾損傷的認識：重視脾臟功能，盡量避免手術中醫源性脾損傷。②充分暴露手術視野，維持滿意的麻醉效果，使腹肌完全松弛，內臟層次暴露清楚。近年來我科使用框架懸吊拉鉤暴露術野，取得良好效果。③術者和助手熟悉局部解剖，配合默契，深部操作輕柔準確，切忌暴力操作，有纖維束帶者先遠離脾臟將其剪斷。常規用敷料將脾臟墊起，盡早離斷脾胃韌帶，以減少張力。④分離胃短動脈時，需仔細解剖，盡量靠近胃壁處理胃短血管，這樣可減少處理胃短動脈時對脾上極損傷。⑤沖洗腹腔時應用手保護好脾臟，引導吸引，尤其是脾臟有病理性改變其脆性增加時，這對減少脾損傷的發生有實際意義。⑥胃癌根治術中如需行脾門淋巴結清掃時，充分展開脾胃韌帶，認清淋巴結與脾靜脈的關系，是否有粘連固定，血管妥善結扎，脾動脈壁厚、堅韌，很少損傷出血。胃癌根治術并發脾損傷在基層縣市級醫院發生率并不低，我們只有不斷更新觀念，提高手術技巧，才能減少和預防醫源性脾損傷的發生。

參考文獻

[1]雍召生，柴福錄.胃癌手術中的脾損傷原因分析和處理方法.山西醫藥雜志，2007，36（9）：830-831.

[2]李文惠，儀孝信.胃癌切除術中的醫源性脾損傷及其處理.中國綜合臨床，2005，21（4）：351-352.

[3]武正炎，普通外科手術并發癥預防與處理（第三版）.人民軍醫出版社，2011，06.01.