腹腔鏡肝外膽管結石二次手術的臨床研究

【摘要】目的探討肝內外膽管結石二次手術患者的手術方式和臨床效果及再次手術的原因。方法對2012年3月至2013年10月我科行肝膽道結石二次手術患者45例的臨床資料進行回顧性分析。結果肝切除標本病理報告為肝管細胞癌者1例。術后T管造影顯示殘留結石6例，左肝內葉2例，肝右葉1例，膽總管內3例，術后12周用膽道鏡取出殘留結石5例，1例因結石位于左肝內膽管且膽管狹窄而無法取出。結論合適的手術方式及病人的基本狀況是肝膽道結石二次手術提高成功率必要條件。

【關鍵詞】膽道結石；二次手術

肝膽管結石（Hepatolithiasis，HS）在普外科臨床較為常見，屬于多發病癥，病因、病理復雜，在結石性膽道病中比例較高[1]。HS治療方式多采用取石術，但由于膽管在機體內的位置相對較為特殊，術后結石殘留率、復發率均較高，需通過再手術以達到取石目的。臨床肝膽管結石再手術的主要誘因以及應對策略的研究和探討，對于減輕患者身心痛苦和經濟負擔，有效減少再手術、提高一次手術成功率具有重要意義。

1資料與方法

1.1一般資料本組資料共計45例，均為2013年3月至2013年10月我科行肝膽道結石二次手術的患者。男21例，女24例，年齡35-74歲，平均52.1±2.8歲。與首次手術相隔時間3-15年。所有患者均有間歇性的上腹痛、發熱、惡心、嘔吐、寒戰等膽道感染癥狀，有不同程度的黃疸42例。入院時首次體溫在39℃-40℃者20例。

1.2二次手術原因右肝內膽管結石13例（28.89%），左肝內膽管結石9例（20%），膽總管合并肝內膽管結石10例（22.22%），單純膽總管結石伴膽總管擴張7例（15.56%），膽囊多發性結石6例（13.33%）。

2結果

45例患者中，肝切除標本病理報告為肝管細胞癌者1例。術后T管造影顯示殘留結石6例，左肝內葉2例，肝右葉1例，膽總管內3例，術后12周用膽道鏡取出殘留結石12例，1例因結石位于右肝內膽管且膽管狹窄而無法取出。

3討論

肝膽道結石的患者中大多數是中老年群體，由于疾病因素的影響導致患者在手術過程中的承受力受到限制，給手術帶來了很大的風險，如患者處于膽道感染急性期或亞急性期狀態，應在有效控制膽道炎癥后再進行手術[2]。而二次手術臨床可見大多數患者已經發生了膽汁瘀積性肝硬化的征象，導致出現這種情況的原因主要是肝膽管結石長時間出現梗阻、感染等。另外，部分患者由于肝膽管結石在持續發生梗阻，也會因為膽汁排泄受阻而造成肝臟異常，當膽汁排泄受阻也會對肝臟功能造成損壞。

3.1肝膽道結石二次手術的原因①病情決定：急診手術中由于患者病情危急，時間緊，加上患者全身情況較差，無法耐受較大的根治性手術，只能先做PTCD，B超引導下經皮經肝內膽管穿刺引流術，引流減壓，以挽救患者的生命，等待病情好轉后擇期進行手術治療。②解剖學因素：由于膽道系統的復雜性和特殊性以及膽囊切除術后膽汁分泌的成分異常，容易形成新的結石。③醫源性因素：由于醫療設備局限或技術的限制，不能對整個膽道系統情況詳細探查，如結石的部位、數量及大小等，也有手術方法不恰當，手術操作的過分擠壓使部分膽囊內結石被擠入膽總管，或者膽囊切除后，膽囊管殘端留置過長，術后易形成膽囊管殘端結石[3]。

3.2手術方式所有患者均行手術治療靜脈全麻45例。擇期手術41例，急診手術4例。手術主要是利用切開膽總管觀察后取石+T管引流，合并肝內膽管結石時需要參照患者的實際情況進行肝實質切開取石或肝葉/段切除，需要注意的是患者的術前肝膽影像學檢查，包括B超、MRCP，有條件的醫院應行ERCP、PTC檢查，詳細了解整個膽道系統情況（如結石的部位、大小、數量等，特別是肝內異常病變的情況），及時作出準確的判斷。避免盲目取石或結石遺漏的手術方式。手術時應該爭取一次性清除結石還要結合膽道鏡檢查取石，這樣可降低結石殘留以及降低復發的概率，對肝門部膽管、膽總管遠端狹窄要配備膽腸吻合。

3.3術后注意事項術后患者多項指標監護及給予吸氧，老年患者適當延長拔管時間。根據患者情況適當給予抗生素治療，以預防感染，固定好引流管并使其引流通暢，密切觀察患者的傷口。術后膽道反復感染：術后膽道反復出現感染的情形對膽汁的排泄及分泌造成相應的影響，如絮狀膽管內炎性分泌物，它能大大提高膽固醇結晶的沉積量和析出量，使結石再生的機率提高[4]?？偨Y以往手術的不足和結石復發原因，根據患者的個體化差別，選擇適合患者的手術方式，選擇合適的手術時機，從而降低患者術后的并發癥。

綜上所述，對肝膽道結石二次手術患者一定要根據患者的病情、術前檢查、病變的位置，以及術中嚴格操作，依據不同病情放置合適的引流管，術后嚴密觀察患者的各項臨床體征，預防膽漏的發生。膽漏一旦發生，要迅速選擇正確、合理、有效的處理措施，防止發生嚴重后果。

參考文獻

[1]鐘雄飛，歐宇.肝膽管結石再手術170例體會[J].中國現代手術學雜志，2009，13（1）：29-30.

[2]張建夫.肝膽道結石二次手術86例臨床體會[J].中國保健營養，2013，01（下）：118.

[3]徐玉文.肝膽道結石二次手術49例臨床分析[J].中外醫療，2012，26：51-52.

[4]孫玉春，孫正安，洪良寶.二次肝膽道手術臨床治療效果觀察[J].中外醫療，2013，15：50-51.