關于腦卒中康復治療的研究

【摘要】急性腦血管病，尤其是腦卒中，以其高患病率、高死亡率、高致殘率備受各方的關注。近三十年來，神經科學的迅猛發展，尤其是影像學、分子生物學等技術在腦血管病診治中的應用，加深了對腦卒中病理機制的認識，提高了診斷水平，并拓寬了治療的領域。然而，在臨床治療上（尤其是腦血管病的急性期）仍有許多疑難問題，至今尚未形成一種公認的、普遍適用的療法。盡管經過多方面的努力，腦卒中的死亡率有所下降，但致殘率依然甚高，成為人類致殘的主要原因。大量的研究和長期臨床實踐證明，康復治療對減少腦卒中的致殘有重要作用，是效果好又安全的方法，此點已成為大家的共識。

【關鍵詞】腦卒中康復；康復治療；基本觀點

1腦卒中康復治療的基本觀點

1.1腦卒中的治療需遵循個體化治療原則腦卒中可有多種病因及病理機制，卒中灶的部位、大小及側支循環代償能力等也有個體差異，造成了腦功能損害程度不一及臨床表現復雜多樣。因此，腦卒中不是單一疾病，更非綜合征，而是包括不同的病因、病理損害、臨床表現及轉歸的一大類疾病的總稱。另外，臨床藥理研究反復證實，機體與治療藥物或療法的相互作用，表現出同一種治療在不同患者之間的效果很不一致，基因多態性成為個體療效差異的重要原因之一。由此可見，在進行治療時，不可能通用一個模式，必須根據病因、病理、臨床表現等具體情況，對每個患者采用針對性強的方案及措施，才有可能取得較好的效果。在臨床實踐時，特別要注意下列幾個方面：

1.1.1分型治療腦卒中有多種不同的臨床病理類型，治療時應注意分型。最重要的是梗死灶或血腫的部位、大小等，如大的梗死或血腫與腔隙梗死或小量出血，其治療方案及措施都有顯著不同。

1.1.2分期治療任何一種腦卒中均有病理損害的動態過程，主要是形態結構改變及病理生理變化，有一個明確的變動過程，成為分期治療的依據或基礎。溶栓時間窗是最典型的代表，事實上其他方法也均存在治療的最佳時點，因而，治療時窗可能更為確切，是分期治療的核心。

1.1.3病因治療去除病因是十分重要的治療，應重視對因施治。多數卒中的病因不易根除，但也有查到原因而取得良效的，如螺旋體腦動脈炎所致的腦梗死，只有用特異性的青霉素治療，才能控制疾病發展，最終恢復功能。

1.2良好的腦血循環是所有治療的基礎，必須貫穿全程腦結構復雜，代謝活躍，但缺乏能量儲備，要維持正常生理功能，要求有穩定的血循環。在腦部疾患時應重視保持良好的腦血循環，在腦血管疾病（尤其腦卒中）中此點表現更為突出，是基于下列緣由：

腦血管的損害：引致卒中的病因均可損害腦血管，如腦動脈硬化、動脈瘤、動靜脈畸形、動脈炎等，都存在累及腦血管結構的病變。最常見的高血壓尚可出現小血管稀疏，糖尿病的腦微血管病變，以及血液成分或血流動力學改變致腦血管功能受損等，均可引起腦血循環障礙，即卒中前存在腦血循環受損，成為治療中的重要環節。

總之，腦卒中急性期，有明顯的腦血循環障礙，是治療的主要目標，也是救治的核心。另外，患者進入恢復期后，由于原有的腦血管基礎病變未能完全改善，甚至病因或病理損害因素尚未能徹底消除或控制，腦血循環功能尚未恢復正常，因此在康復過程中，應保持良好的腦血循環。適宜的腦灌注壓是良好腦血循環的基礎。良好的腦血流灌注壓是維持正常腦血循環的前提和基礎，因此，灌注壓在腦卒中的治療中是十分重要的。腦卒中患者常存在不同程度的腦血流自動調節功能障礙，使腦血流灌注壓較難穩定，而目前對灌注壓檢測手段非常有限，臨床大多通過血壓來推測，故血壓調控成為維持腦血循環的重要措施，可以說調控血壓是最重要且有效的治療，一切康復措施都應不影響血壓及腦灌注壓的穩定。

2腦卒中康復治療的辨證實施

腦卒中的病因、發病機制、病理、臨床等的復雜性，在治療上有眾多的方法，然而，具體實施時還必須根據患者的臨床病理情況，深入分析，選用針對性強的措施，才能取得良好效果。客觀事實說明，在腦卒中的治療（包括康復）過程中，必須有正確觀點指導并在臨床實踐時辨證實施。

2.1重視治療的作用靶點、機制、時窗目前應用于臨床的方法甚多，但療效不一，其中重要原因是這些措施對側支循環（尤其是腦卒中灶的微循環）的影響，以及在不同臨床病理類型中的作用大小等，缺乏可靠的判斷。我們應加強這些方面的觀察和研究，以便科學的評價這些治療措施，使治療更具針對性和主動性。同時，必須加強研究康復治療的神經機制，尤其是大腦結構和功能變化的機制，才能較好地指導實踐，提高療效。

2.2在實施中需處理好幾個關系目前卒中的許多治療都強調遵循有循證醫學支持的“指南”或規范化的方案，在康復治療中也必須重視。在實施過程中要注意處理好下列幾個的關系。

2.2.1處理好群體與個體的關系“指南”所依據的大多數臨床試驗（包括有循證醫學依據）是反映群體的結果，有重要的指導作用。然而在日常醫療工作中是面對每個具體患者，要達到最有效的實施，必須進行辨證思維，來制訂符合客觀實際、及時、針對性強的個體化方案。

2.2.2處理好效益與安全的關系任何一種治療都有其發揮作用的主要機制、靶點，優勢與局限性，尤其是效益與安全存在較大的差異，在實施時認真權衡利弊。重視選擇良好效果的療法，更要注意安全性及防止或減少副作用，嚴格掌握適應證及禁忌證。

2.2.3處理好原則性與靈活性的關系“規范化”主要是就總體方案而言，在具體實施時則需根據客觀實際來靈活應用。如卒中單元需因地制宜，視條件、設備及技術水平而定，其核心是用較好的組織措施、整合或優化醫療資源，及時地實施針對性強的個體化治療。

2.2.4處理好遵循規范與積極探索的關系“指南”在總體起指導、規范化的作用，應嚴格遵循。在臨床實施中，還需注意觀察、探索，如方案制訂及選擇、療程、效果等隨病因、年齡、內臟功能狀態、臨床病理類型而有差異，需不斷積累資料，總結經驗，作為補充修改“指南”的依據。

總之，在腦卒中康復治療中必須有基本觀點進行指導，而具體實施時，要理念清，盲點少，多思考，重視實踐，不斷總結經驗，才能提高水平。

參考文獻

[1]倪朝民.腦卒中不同恢復時期的康復治療[J].安徽醫學，2012（12）.