胸外科手術中小切口的臨床應用

【摘要】目的探討胸外科手術中小切口的臨床應用。方法選取我院胸部小切口患者100例進行臨床資料分析。結果應用胸部小切口在胸外科手術中均取得良好的治療效果。結論應用胸部小切口，具有創傷小、操作簡單、切口美觀、費用低等優點，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】胸外科；小切口；臨床應用

現代外科手術技術的高速發展，使得微創外科在現代外科手術中的應用越來越廣泛，尤其是在胸腔手術中其重要作用日漸突出。目前胸部小切口在臨床胸外科手術發展越來越快，這種術式具有安全性高、治愈效果好、痛苦少、術后美觀且費用低等特點，逐漸成為臨床治療中的首選[1]。本文選取研究2011年5月至2013年4月筆者科室共收治行胸部小切口患者100例，其中腋下小切口55例，胸壁側切口45例，應用胸部小切口在胸外科手術中均取得良好的治療效果?，F將結果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料55例腋下小切口患者中，2例為肺癌，肺囊腫29例，24例為自發性氣胸，其中，男25例，女30例，年齡22-55歲，平均41歲；45例胸壁側切口患者中肺癌5例，肺錯構瘤12例，肺囊腫12例，食管裂孔疝9例，支氣管擴張癥7例，其中男28例，女17例，年齡12-54歲，平均38歲。

1.2方法常規術前準備，完善相關檢查，重點測定肺功能，保證患者知情同意，自愿選擇手術方式。所有患者均行靜脈-吸入復合麻醉，雙腔氣管插管[2]。

1.2.1腋下小切口患者取健側臥位，腋下墊腋枕，患側上肢外伸，屈曲90。，將前臂懸吊固定于頭架上，依據病變組織的部位確定最佳的開胸肋間，在腋下背闊肌前緣斜向下止于腋前線做6-15cm的直切口，切開皮下組織，順著切開肋間，沿前鋸肌纖維方向將前鋸肌與胸大肌行鈍性分離，切開肋間肌從肋間正中進胸。為使暴露切口的效果更好，將切口上下緣鋪濕紗布保護，用電刀切開第四或第五肋間的骨膜和肋間肌并安置肋骨牽開器使之交叉緩慢撐開，將術野暴露10cm*15cm，再行手術治療。還可依據患者情況再將切口延長。進行胸內操作時，以單手探查胸內并聯合單手加長柄器械操作，再按照常規治療方式進行下一步手術治療[3]。關胸操作時首先在切口下應用肋骨打孔器于一肋骨處鉆3個孔，將10號絲線穿過肋骨骨孔，經過肋骨上緣縫出，以此將肋間閉合。逐層縫合淺筋膜、皮下和皮膚。開胸時間7-15min，關胸時間10-16min。

1.2.2胸壁側切口患者取標準側臥位，以腋下前線為中心點，從鎖骨中線至腋后線做6-12cm的切口，沿著前鋸肌間隙切開皮膚、皮下組織和淺層筋膜，以不傷及胸大肌、胸小肌和背闊肌為佳。結合胸腔鏡于第六或第七肋間腋部中線做穿刺，依據病變組織的部位確定最佳的鏡孔?？梢罁中g操作情況延長5-6cm的操作孔切口。手術野暴露不充分時，可剪斷切口上緣的肋骨，沿切口放兩副開胸器撐開，擴大手術野范圍。進行胸內操作時需要特殊器械做輔助，同時適當調整手術平臺位置，有利于顯露術野及手術操作[3]。關胸時按腋下小切口關胸步驟進行，皮膚切口可行可吸收縫線進行皮內縫合，或采用醫用生物膠進行粘合[4]。開胸時間8-15min，關胸時間12-15min。

1.3術后處理術后常規采取抗炎、止痛、排痰、解痙等處理，有喘息病史患者加大激素使用量，可選擇通過靜脈、霧化吸入等途徑，高齡、COPD患者術后注意有右心功能不全及肺水腫的可能，適當強心、利尿處理，慢性呼吸衰竭患者通常體質虛弱，應配合加強營養支持治療[6]。

2結果

100例胸部小切口手術患者均順利完成手術，平均手術時間為115min，手術全程未再次輸血，平均術后胸腔引流量42ml，術后胸腔引流時間為4-5d。術中、術后均無并發癥發生，術后24h后即可輕微活動手術上肢，傷口有輕微疼痛感。55例患者行腋下小切口手術治療，術野暴露良好，平均12cm*15cm，患者術中出血均少于80ml，其中24例患者出血量在35ml以內。開、關胸時間均在16min以內。45例患者胸壁側切口手術，聯合胸腔鏡進行輔助手術，有8例患者關胸前充分膨肺，肺膨脹效果好，未留置胸腔引流。100例患者平均住院時間12d。

3討論

傳統的胸心外科手術治療措施一般在胸部前外側或后外側做切口，切口長度一般都在30-40cm，手術創傷大，損傷2層以上的胸壁肌肉，出血較多，同時關胸手術操作也比較繁瑣，延長手術時間，提高手術風險，術后疼痛難忍，增加患者痛苦，延長住院時間，增加經濟費用，有些患者還需要輸血支持，術后也會留下影響美觀的瘢痕。目前，隨著微創理念的興起，胸部小切口手術以減少創傷、促進恢復為目的，在保證手術治療效果和手術安全的前提下，逐漸被胸心外科臨床醫生應用到手術中，治療效果顯著，同時術后美觀，痛苦少，住院費用也相對降低，患者滿意度高。

據國內外相關醫學文獻報道，胸部小切口的切口平均長度為13cm[5]。本組研究，行腋下小切口平均長度為9cm，胸壁側切口平均長度為10cm。術后瘢痕小，不影響美觀。

對比傳統手術和微創手術，胸部小切口手術具有以下優勢：手術切口小，手術損傷小，出血少，不用輸血，促進術后患者及早恢復肺部功能，患者易于接受，適宜心肺功能較差的老年患者和機體尚未發育成熟、不耐受常規創傷性手術的嬰幼兒患者；傷口遺留瘢痕小而隱蔽，視覺美觀性增強，是一種人性化術后美觀感強的術式；腋下切口位于胸大肌外緣，幾乎不切斷胸壁肌肉其支配的神經，減少切口入路對胸壁肌肉的損傷，不用切除肋骨，術后留置胸腔引流時間短，甚至不用引流，傷口疼痛感降低，止痛劑用量少；胸廓的連續性和穩定性未被破壞，促進術后傷口愈合同時利于患者術后咳嗽、排痰以及胸部物理治療，減少肺不張等并發癥，提高患者的生活質量；手術牽引胸腔時不用牽拉肩胛骨，對術后肩關節和上肢活動影響小，有利于提高患者生活自理能力；小切口操作相對簡單，不需特殊設備，熟練的術者用普通器械即可完成肺門的解剖及分離、心包內血管處理、肺腫瘤切除和相關淋巴結的清掃處理。

胸部小切口手術操作需要暴露良好的術野。為此要注意以下幾點：對術前患者進行全面檢查，判斷患者是否適合，從而有效進行手術操作；增強臨床醫生手術熟練度，術中應有高年資醫師指導操作，提高應對意外的能力；過胖的患者勢必胸壁肥厚，從而增加手術切開難度；撐開切口時應緩慢逐次切開，切忌一次粗暴撐開，以免造成肋骨骨折影響操作；麻醉時行氣管雙腔管插管，避免術側肺塌陷；為充分顯露術野；切口前緣皮下及背闊肌深面游離較傳統術式范圍寬，故術畢切口區域應適當加壓包扎，防止皮下游離面產生積液；嚴格掌握手術適應癥，不要盲目追求胸心部小切口手術。

隨著人民生活水平的不斷提高，人們對物質和精神的要求相應提高，在進行外科手術時對療效和術后創傷恢復及美觀的要求也不斷提高。胸部小切口手術的優點正是對組織損傷小，術后恢復快，在現今社會的胸心外科手術中有著重要的診療意義，缺點是手術操作難度較大，對醫院的硬件條件和外科醫生的技術要求高。因此，醫患雙方不能只為美觀，不顧健康，盲目的選擇小切口手術方案，應嚴格掌握好手術適應證[6]。

參考文獻

[1]周乃康，田曉東，等.微創小切口在胸外科手術中的應用[J].解放軍醫學雜志，2002，27（4）：145.

[2]石應康.胸心外科學[M].6版﹒北京：人民衛生出版社，2000：595.

[3]王俊，楊帆.我國胸部微創外科的發展現狀和方向[J].中華醫學雜志，2006，（33）：92.

[4]何建行，主編.微創胸外科手術與圖譜[M].廣州：廣東科技出版社，2005：50.

[5]林敏，涂遠榮，李旭.胸腔鏡輔助小切口肺癌根治術102例[J].中國癌癥雜志，2008，19（5）：246-248.

[6]張詩杰，劉桐林.胸部疾病微創診治手術方法的選擇[J].中國現代醫學雜志，2004，14（17）：113.