高位結(jié)扎并點(diǎn)式微創(chuàng)剝脫術(shù)治療原發(fā)性下肢靜脈曲張的臨床應(yīng)用

【摘要】目的對高位結(jié)扎并點(diǎn)式微創(chuàng)剝脫術(shù)治療原發(fā)性下肢靜脈曲張的臨床價(jià)值進(jìn)行了探討。方法選擇我院2010年4月——2012年4月住院的36例原發(fā)性下肢靜脈曲張的患者采用高位結(jié)扎并點(diǎn)式微創(chuàng)剝脫術(shù)治療，對其臨床效果進(jìn)行了分析。術(shù)前應(yīng)用彩色多普勒超聲進(jìn)行CEAP分類診斷，定位標(biāo)記病變曲張淺靜脈及貫通靜脈走行，在靜脈麻醉聯(lián)合局部浸潤麻醉下行高位結(jié)扎剝脫術(shù)，局部做1-3mm小切口，用靜脈鉤取出局部曲張血管或結(jié)扎功能不全的貫通靜脈。結(jié)果21例C2者、10例C3者切口均愈合，浮腫、皮膚瘀斑在術(shù)后1月全部消退；5例C4者術(shù)后1-3個月皮膚色素沉著消退；1例C4者術(shù)后3月浮腫未完全消退。3例術(shù)后局部皮膚麻木，于1-6個月恢復(fù)正常。結(jié)論術(shù)前彩色多普勒標(biāo)記定位大、小隱靜脈高位結(jié)扎并點(diǎn)式微創(chuàng)剝脫術(shù)治療效果良好，具有損傷小、恢復(fù)快、治療徹底、術(shù)后皮膚美觀等優(yōu)點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】原發(fā)性；下肢靜脈曲張；微創(chuàng)

原發(fā)性下肢靜脈曲張是一種常見病，多發(fā)病。原發(fā)性下肢靜脈曲張傳統(tǒng)手術(shù)為大隱靜脈或小隱靜脈曲張高位結(jié)扎剝脫，并局部靜脈團(tuán)切開抽剝術(shù)，術(shù)后腿部瘢痕較大疼痛劇烈，淤血腫脹明顯。我院2010年4月——2012年4月采用高位結(jié)扎并點(diǎn)式微創(chuàng)剝脫術(shù)治療原發(fā)性下肢靜脈曲張36例（66條肢體），效果良好，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下：

1資料與方法

1.1一般資料本組36例（66條肢體），男20例，女16例。年齡31-72歲，平均50.2歲。病程1-40余年，雙側(cè)30例，單側(cè)6例。術(shù)前應(yīng)用彩色多普勒超聲排除動脈及深靜脈疾病，根據(jù)國際通用CEAP分類方法[1]，用臨床（C）1-6期進(jìn)行分類：C2（僅局部血管曲張）21例，C3（皮膚伴浮腫、色素沉著）10例，C4（皮膚變黑、脂肪硬化）5例。合并糖尿病1例，空腹血糖控制于5.0-8.3mmol/L。合并冠心病2例，經(jīng)治療心律穩(wěn)定在60-90次/min。

1.2手術(shù)方法術(shù)前取站立患肢外旋外展等體位，應(yīng)用彩色多普勒超聲從腹股溝至足踝依次掃描，定位標(biāo)記曲張靜脈及貫通靜脈走行。取腹股溝皺褶處標(biāo)記處做一約1.5-2.0cm（大隱靜脈）或腘窩皺褶標(biāo)記處做1.5cm（小隱靜脈）切口，分離淺筋膜達(dá)隱—深靜脈入口處，在入口下0.5cm游離斷扎隱靜脈主干，分別斷扎擴(kuò)張和功能不全的分支。作足內(nèi)踝上方切開一約1.0cm切口，分離出大隱靜脈并斷扎遠(yuǎn)端，用德國貝朗Venostrip隱靜脈剝離器從近端插入直至腹股溝處大隱靜脈主干，抽剝大隱靜脈主干，術(shù)中剝離器尾部捆綁浸有腎上腺素溶液（生理鹽水1000ml+1%利多卡因50ml+0.1%腎上腺素2ml）的紗布繃帶穿過皮下隧道壓迫止血，減少出血。應(yīng)用自制靜脈鉤按術(shù)前標(biāo)記曲張靜脈位置做多處3.0mm微小切口依次絞剝出功能不全的淺靜脈及筋膜下結(jié)扎功能不全的貫通靜脈。腹股溝及足踝處切口縫合，微小切口無需縫合。術(shù)后應(yīng)用彈力繃帶加壓包扎，當(dāng)天下床活動，傷口愈合后穿著醫(yī)用梯度彈力襪3-6月。

2結(jié)果

手術(shù)時間30-120min，平均60min。術(shù)后6小時即可下床活動，疼痛輕微。縫合切口術(shù)后7-10天拆線愈合，腿部小創(chuàng)面結(jié)痂，10-15天全部脫落。根據(jù)國際通用CEAP分類臨床（C）期進(jìn)行分類：21例C2者、10例C3者切口均愈合，浮腫、皮膚瘀斑在術(shù)后1月全部消退；5例C4者術(shù)后1-3個月皮膚色素沉著消退；1例C4者術(shù)后3月浮腫未完全消退。3例術(shù)后局部皮膚麻木，于1-6個月恢復(fù)正常。未出現(xiàn)深靜脈血栓和肺動脈栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。手術(shù)前后外觀對比見圖1、2。所有患者術(shù)后門診隨訪0.5-1年，彩色多普勒超聲復(fù)診無深脈血栓形成，原功能不全的貫通靜脈消失，淺靜脈曲張無復(fù)發(fā)。

3討論

現(xiàn)行的微創(chuàng)技術(shù)多有一定弊端，激光腔內(nèi)閉合術(shù)、射頻電凝閉合技術(shù)和冷凍技術(shù)的共同點(diǎn)都是避免了大隱靜脈抽剝，同時復(fù)發(fā)的幾率有所增加，但對小腿的曲張靜脈卻無能為力；刨吸技術(shù)是針對小腿廣泛靜脈曲張且皮膚營養(yǎng)彈性較好的患者而設(shè)計(jì)，但又不適用于大隱靜脈主干的處理，且都需要一定特殊設(shè)備，費(fèi)用較高，對于基層醫(yī)院應(yīng)用受限。楊本迅等[2]認(rèn)為：只有徹底取出功能不全的淺靜脈和筋膜下功能不全的貫通靜脈，才能從根本上治療原發(fā)性下肢靜脈曲張。高位結(jié)扎并點(diǎn)式微創(chuàng)剝脫術(shù)的特點(diǎn)在于：①術(shù)前應(yīng)用彩色多普勒超聲進(jìn)行定位標(biāo)記曲張靜脈及貫通靜脈準(zhǔn)確位置，術(shù)中應(yīng)用自制靜脈鉤進(jìn)行完全剝脫，不僅創(chuàng)傷小，而且有效降低了復(fù)發(fā)率；②局部3.0mm微小切口，無需縫合，愈合快，抗生素應(yīng)用時間短，節(jié)省費(fèi)用，腿部美觀無瘢痕，符合當(dāng)今微創(chuàng)發(fā)展潮流；③術(shù)程短，術(shù)后早期下床活動，有效地預(yù)防深靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥，比較適合老年人；④術(shù)中剝離器尾部捆綁浸有腎上腺素溶液的紗布繃帶穿過皮下隧道壓迫、止血，減少出血；⑤術(shù)后應(yīng)用彈力繃帶加壓包扎，當(dāng)天下床活動，傷口愈合后穿著用梯度彈力襪3-6月，可以減輕疼痛和浮腫，最大限度地預(yù)防深靜脈血栓。

該組手術(shù)后也發(fā)現(xiàn)2個問題：①3例小腿局部皮膚不同程度的麻木感，考慮術(shù)中操作不當(dāng)，可能造成皮下末梢感覺神經(jīng)損傷，所以術(shù)者在術(shù)中要有耐心和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。本組3例1-6個月恢復(fù)正常。②1例術(shù)后3月浮腫未完全消退，經(jīng)彩色多普勒超聲檢查浮腫均為腫大的淋巴組織或輕度慢性炎癥。經(jīng)分析可能與患者依從性差，過早棄用醫(yī)用壓力梯度彈力襪、重體力勞動、長久站立工作、自身免疫力低下有關(guān)。

與傳統(tǒng)手術(shù)和其它幾種微創(chuàng)術(shù)式相比，術(shù)前應(yīng)用彩色多普勒超聲進(jìn)行準(zhǔn)確定位標(biāo)記，術(shù)中精細(xì)操作，術(shù)后加壓護(hù)理并穿著醫(yī)用梯度彈力襪的系統(tǒng)治療過程，達(dá)到了微創(chuàng)治療效果的同時，節(jié)省了相當(dāng)?shù)尼t(yī)療費(fèi)用，又適合基層醫(yī)院開展推廣的手術(shù)。

參考文獻(xiàn)

[1]蔣玉豪，王玉琦.共識報(bào)告——慢性靜脈病變CEAP分級的修訂.中華外科雜志，2006，44（1）.

[2]楊本迅，張百智，于立生.高位結(jié)扎并點(diǎn)式微創(chuàng)剝脫術(shù)治療原發(fā)性下肢靜脈曲張.中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10（6）.