40例其他疾病誤診急性闌尾炎的原因分析

【關(guān)鍵詞】其他疾病；闌尾炎；誤診

闌尾炎是外科臨床一種常見病，常常被誤診。急性闌尾炎的誤診有兩種類型，一種是其他疾病被誤診為急性闌尾炎，另一種是急性闌尾炎被誤診為其他疾病，本文研究的是前一種情況。由于其臨床表現(xiàn)變化多端，易與許多疾病混淆，在臨床上誤診率較高[1]。現(xiàn)將我院2009年3月——2013年3月收治的急腹癥疾病誤診病例的原因進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下：

1資料與方法

1.1臨床資料本組40例，其中男16例，女24例；年齡10-60歲。誤診情況為：急性腸系膜淋巴結(jié)炎12例，美克爾憩室炎10例，上消化道穿孔7例，急性膽囊炎4例，腸破裂4例，結(jié)腸癌2例，胃癌穿孔1例。

1.2方法術(shù)中即刻發(fā)現(xiàn)為誤診后施行了相應(yīng)的手術(shù)

2結(jié)果

本組均治愈出院，無近期并發(fā)癥發(fā)生，無死亡病例。

3討論

臨床不典型急性闌尾炎約占20%，需要明確；被認為是急性闌尾炎而手術(shù)切除的闌尾中約有30%左右是正常闌尾，需要避免。由此可見，對于每一位外科醫(yī)師如何避免急性闌尾炎的誤診和誤手術(shù)顯得十分重要。

3.1對急性闌尾炎的病理臨床特征及變異認識不足急性闌尾炎的發(fā)生和發(fā)展有一個腔內(nèi)梗阻致器官感染的過程，因此急性闌尾炎的急腹痛是特征性的疼痛轉(zhuǎn)移，而不是疼痛的擴散，此過程有一個時限，一般在6-36h[1]，所以在數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘內(nèi)即從中腹部轉(zhuǎn)移至右下腹部的急腹痛，由急性闌尾炎引起的可能性極小。

3.2病史采集不全面病史采集不全面的問題比較突出。

3.2.1腹痛轉(zhuǎn)移情況17%-80%急性闌尾炎都有典型的轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛史。需注意急性闌尾炎所致的腹痛為轉(zhuǎn)移性而不是腹痛范圍的擴大或波及，出現(xiàn)右下腹疼痛后上腹部及臍周疼痛消失。本組7例，消化性潰瘍穿孔后經(jīng)詢問病史，均為腹痛范圍擴大。其次要注意腹痛轉(zhuǎn)移時間，一般急性闌尾炎腹痛時間轉(zhuǎn)移是1d-2d，個別因闌尾腔內(nèi)梗阻，致使炎癥進展快，腹痛轉(zhuǎn)移早，但最早不超過2d，對腹痛幾十分鐘轉(zhuǎn)移至右下腹不考慮闌尾炎。再是闌尾因先天發(fā)育異常及腸旋轉(zhuǎn)不良，致闌尾位置多變，腹痛不一定轉(zhuǎn)移至右下腹部。

3.2.2腹痛與發(fā)熱的關(guān)系急性闌尾炎的首要癥狀是腹痛，以后相繼出現(xiàn)發(fā)熱及胃腸道反應(yīng)，而內(nèi)科疾病所致腹痛多在發(fā)熱及不適之后，且腹痛不甚劇烈，定位不局限，本組誤診率最高病例為急性腸系膜淋巴結(jié)炎，本病多為小兒，術(shù)后詢問病史多數(shù)腹痛前有發(fā)熱史。

3.2.3注意腹痛的性質(zhì)、部位、程度及放散痛急性闌尾炎是持續(xù)性腹痛，合并腔內(nèi)梗阻呈持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加重，空腔臟器梗阻如膽石癥，腸梗阻，輸尿管結(jié)石常呈陣發(fā)性疼痛，腹痛劇烈。膽石癥腹痛向右肩部及右腰部放散，膽管蛔蟲有特殊的鉆頂樣疼痛；急性胰腺炎，絞窄性腸梗阻呈持續(xù)性劇痛，較闌尾炎劇烈，胃腸道反應(yīng)早而重；異位妊娠，黃體破裂，卵巢濾泡破裂出血多時表現(xiàn)為失血性休克，出血量少，則有頭暈、眼花、乏力等癥狀，腹痛從下腹部開始并波及全腹。

3.2.4病史資料不詳盡對患者既往病史及相關(guān)現(xiàn)病史詢問不仔細，不全面，有遺漏。有重要鑒別意義的病史缺失，使分析推理出現(xiàn)偏差，導(dǎo)致誤診。本組4例腸破裂經(jīng)術(shù)后仔細詢問病史，均有腹部受傷史，1例胃癌穿孔，有上腹部隱痛，惡心，食欲減退等病史。女性的月經(jīng)史對異位妊娠，黃體破裂的診斷有重要的參考意義。

3.2.5思想上輕視闌尾炎是一個常見病，許多誤診是醫(yī)師主觀上的輕視，患者經(jīng)門診、急診醫(yī)師診斷為闌尾炎，而病房值班醫(yī)師、住院醫(yī)師不加以認真分析判斷便同意診斷。或是上一級高年資醫(yī)師未能按三級醫(yī)師負責(zé)制把關(guān)，將闌尾炎這一“小病”輕易交給低年資醫(yī)師去診治，而致誤診。

3.2.6查體不全面細致通過詢問病史有右下腹疼痛，而僅依靠右下腹壓痛或反跳痛作出診斷，而未進行全面系統(tǒng)查體，致使有些重要體征遺漏，如肺部呼吸音改變，心律心音，肝濁音界，移動性濁音，腸鳴音改變，腹腔穿刺及必要的婦科會診。

3.2.7實驗室檢查資料欠缺由于闌尾炎以往傳統(tǒng)診斷依靠醫(yī)師經(jīng)驗，時有因主觀因素誤診情況，必要的常規(guī)檢查、X線檢查非常有益。近年來隨醫(yī)學(xué)的發(fā)展，新檢查項目不斷問世，B超及CT檢查提高了闌尾炎診斷率，特別是腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用，為闌尾炎提供了科學(xué)、安全、可靠的診斷手段，對疑難病例不妨進行上述檢查，以明確診斷。

3.2.8術(shù)中未做全面探查在行闌尾炎切除手術(shù)中，若發(fā)現(xiàn)闌尾的病理改變與體征不符合時，絕不能輕易切除闌尾而關(guān)腹，必要時行全面探查。特別應(yīng)注重探查回盲部、遠端回腸、結(jié)腸、子宮、附件等。據(jù)國內(nèi)報道右半結(jié)腸癌誤診為闌尾炎達20.8%-25%，故對50歲以上老年人行闌尾切除術(shù)必須取探查切口，常規(guī)探查結(jié)腸以防止遺漏結(jié)腸癌。

4預(yù)防

4.1在詢問轉(zhuǎn)移性右下腹痛的病史時，應(yīng)明確右下腹痛是轉(zhuǎn)移性的，不是擴大，亦不是腹內(nèi)其他病灶所致腹痛向右下腹擴散，而是原發(fā)部位的疼痛消失；闌尾梗阻發(fā)展到感染成立，需要一定的時間，腹痛轉(zhuǎn)移的時間長可達1-2天，短的亦不能少于2h。

4.2闌尾炎發(fā)病早期，臨床表現(xiàn)不明顯，闌尾區(qū)的壓痛是診斷的關(guān)鍵，對于起病急，病程短，又不能充分肯定或排除闌尾炎的患者，不要急于手術(shù)，可觀察一段時間，因為急性闌尾炎患者在6h內(nèi)和6-24h內(nèi)進行手術(shù)切除治療，其闌尾發(fā)生穿孔的幾率沒有實質(zhì)性差別。

4.3細致、系統(tǒng)的體檢，實驗室檢查，診斷性腹腔穿刺抽液檢查和超聲等完善的輔助檢查對診斷有一定的幫助。有一部分病例臨床癥狀及體征不典型，或闌尾位置變異，診斷時應(yīng)與一些非外科急腹癥和其他臟器病變所致引起的腹痛加以鑒別。對可疑的急性闌尾炎患者進行CT檢查，其特異度為95%，敏感度為100%。隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟與普及，臨床上應(yīng)用腹腔鏡或后穹隆鏡檢查診斷闌尾炎，確診后才行闌尾切除術(shù)。

4.4手術(shù)切口選擇應(yīng)慎重，通過詢問病史、體檢等檢查，有不支持闌尾炎診斷的，或可疑病例，應(yīng)選擇經(jīng)腹直肌探查切口，更利于術(shù)中變化。

4.5術(shù)后嚴密觀察患者病情變化，做到積極有效地處理。

參考文獻

[1]李連生，曾志剛.誤診為急性闌尾炎33例分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2011（10）.