取環(huán)致子宮穿孔、腸穿孔2例報告

【關(guān)鍵詞】取環(huán)；子宮穿孔；腸穿孔

1病例資料

病例1：患者28歲，孕1產(chǎn)1主因取環(huán)器嵌頓2小時于2013-4-1，17：25入院，患者平素月經(jīng)規(guī)律，2009年剖宮產(chǎn)一女嬰，末次月經(jīng)2013-3-21，于2小時前在當?shù)亻T診取環(huán)時，取環(huán)器嵌頓不能取出，患者腹痛，被動體位急來我院，不伴有惡心嘔吐等癥狀，行B超檢查提示：宮內(nèi)正常節(jié)育環(huán)，取環(huán)器于子宮前壁達漿膜層，活動時可見腸管隨之在動，以子宮穿孔，取環(huán)器嵌頓收住院。入院查體：T37℃P86次/分BP140/80mmHg心肺未見異常，腹部平坦，下腹有壓痛，無肌緊張，腸鳴音正常，婦科檢查：陰道通暢，宮頸光滑，取環(huán)器嵌頓其中，輔助檢查：血常規(guī)WBC11.0×109/L，HGB106g/L。初步診斷：取環(huán)器嵌頓子宮穿孔？瘢痕子宮住院后請外科會診，組織科內(nèi)討論后，不能強行取出取環(huán)器（因為鄉(xiāng)村醫(yī)生極力要求把取環(huán)器取下來再說）根據(jù)B超檢查很可能已穿孔，強行取出有可能出現(xiàn)出血，腸穿孔腹膜炎，我們處于被動狀態(tài)，再者對患者不利，決定行剖腹探查術(shù)，于2013-4-1 18：00請外科一同手術(shù)，取膀胱截石位，探查見子宮后傾位，前壁下段子宮膀胱腹膜反折處即原有疤痕處，偏左有穿孔，取環(huán)器已鉤住腸壁擰在一起，在直視下指導臺下醫(yī)生，逆向轉(zhuǎn)動取環(huán)器，摘下腸管，退出取環(huán)器，在破口處見節(jié)育環(huán)尾絲，用止血鉗取出，破口約1×1 cm，用可吸收線間斷縫合2針，探查腸管破口約1×1 cm，距回盲部約1.3米，行修補術(shù)，其余腸管未見異常。術(shù)后禁食3天，術(shù)后第二天排氣，恢復(fù)順利，7天拆線愈合良好出院。

病例2：患者26歲，孕1產(chǎn)1主因取環(huán)后腹痛2天，腹脹1天于2013-7-13 12：00入院，患者2010年1月順娩一女嬰，末次月經(jīng)2013-6-21，患者于2天前在當?shù)亻T診取環(huán)，當時腹痛劇烈伴惡心嘔吐，未成功取環(huán)，并給予輸液止痛治療，腹痛2天后出現(xiàn)腹脹而來我院，自發(fā)病以來，患者精神欠佳，惡心嘔吐，昨日大便一次，有排氣。B超提示：盆腹腔游離液體，宮內(nèi)節(jié)育器，行腹穿抽出7毫升淡黃色液體，以腹痛待查子宮穿孔腸穿孔急性腹膜炎收住院。入院查體：T36.2℃P80次/分BP90/55mmHg心肺聽診未見異常，腹部稍膨隆，未見腸型及蠕動波，有壓痛反跳痛及肌緊張，腸鳴音弱，婦科檢查：陰道通暢，宮頸肥大，子宮正常大小，壓痛，雙側(cè)附件未觸及異常包塊，輔助檢查：血常規(guī)WBC12.9×109/L，N91.9%HGB119g/L，穿刺液鏡檢白細胞滿視野，紅細胞（+），蛋白定性（++），胸腹聯(lián)透提示：兩肺心膈無著變兩膈下大量游離氣體。初步診斷：子宮穿孔、腸穿孔、急性腹膜炎、請外科會診及科內(nèi)組織討論決定急診手術(shù)，于2013-7-13，17：00請外科一同行剖腹探查術(shù)，打開腹腔可見黃色糞染液體溢出，吸出液體約3000毫升，探查距回盲部約1米處有約2×2㎝破口，有腸內(nèi)容物流出，行修補術(shù)，繼續(xù)探查距上一破口15㎝處有1×1㎝破口，行修補術(shù)，其余腸管未見異常，探查子宮見前壁下段有0.5×0.5㎝裂口，有滲血可吸收線縫合一針，兩側(cè)附件未見異常，生理鹽水甲硝唑反復(fù)沖洗盆腹腔，待沖洗液變清后關(guān)腹。術(shù)后患者惡心嘔吐給予胃腸減壓1天，禁食水4天，術(shù)后4天排氣，開始進流食，飲食逐漸恢復(fù)，術(shù)后7天拆線切口滲液，8天切口裂開，每天進行換藥，術(shù)后半月患者自述活動時腹痛，休息后好轉(zhuǎn)，考慮腸粘連，給予理療及中藥治療，有所好轉(zhuǎn)，于8月16日切口愈合。患者有情緒，時有腹痛，要求去省醫(yī)院檢查，于8月21日去省二院行CT檢查提示：肝右后葉下段見一類圓形囊樣低密度灶，考慮積液可能，腸系膜密度增高，子宮周圍結(jié)構(gòu)稍紊亂，宮內(nèi)可見節(jié)育環(huán)影，子宮左旁可見一環(huán)形高密度影。追問病史患者于2010年3月在該門診上環(huán)，第二次上站時發(fā)現(xiàn)無環(huán)，于2011年1月又在該處上環(huán)。行腹部平片檢查證實為兩個圓環(huán)，患者情緒激動要求取出盆腔的環(huán)，和患者及家屬溝通，環(huán)在盆腔已有一段時間，不是現(xiàn)在的事，等到體質(zhì)恢復(fù)后隨時可取。患者于8月22日出院。

2討論

宮內(nèi)節(jié)育器放取手術(shù)操作要點：①嚴格控制禁忌證。嚴重全身疾病，生殖器腫瘤，生殖器官炎癥，月經(jīng)過多經(jīng)期延長或不規(guī)則出血。②放置時間。常規(guī)為月經(jīng)干凈后3-7天，流產(chǎn)后來過一次月經(jīng)，產(chǎn)后滿3個月或轉(zhuǎn)經(jīng)子宮恢復(fù)正常者，剖宮產(chǎn)術(shù)半年后，根據(jù)情況可考慮放置，放前3日無性生活。③查清子宮的大小、方向、傾屈度和宮頸長度。④哺乳期子宮薄軟和剖宮產(chǎn)后子宮壁有疤痕要高度警惕，操作要輕柔，防止子宮穿孔。⑤取環(huán)困難時，必須查明原因和確定環(huán)的位置，決不可在宮腔內(nèi)盲目地進行在粗暴操作，以免發(fā)生臟器的損傷。子宮穿孔多發(fā)生于宮內(nèi)節(jié)育器放置術(shù)時，少見于宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù)中，近年來有可能剖宮產(chǎn)率增加，疤痕子宮增多，增加了上環(huán)、取環(huán)的風險，每個婦科醫(yī)師均應(yīng)熟練掌握，手術(shù)難度不大，但在施術(shù)過程中責任心卻非常重要，一定要把“小手術(shù)”當作“大手術(shù)”做，稍一馬虎即可發(fā)生大禍，一定要按操作規(guī)范去認真施術(shù)，一定要檢查子宮位置及大小，切不可粗暴，尤其對子宮本身存在高危因素者（如哺乳期、疤痕子宮、子宮過度傾屈者、多次人工流產(chǎn)史、子宮畸形等）更不能掉以輕心，比如疤痕子宮當你取環(huán)時有可能遇到前壁下段疤痕，而你誤認為取到了環(huán)，用力或多次在一個地方鉤而致穿孔，取不下來不可怕，可以在B超下去取，或換人來取，有可能一下子就取出，因為人走熟路，越取不下來越在那個地方取而致穿孔。如果感覺有穿孔跡象及時檢查治療，不能害怕檢查出問題害怕出事而拖延，有問題就是有問題，你躲過初一躲不過十五，還不如早發(fā)現(xiàn)早治療，給病人減少痛苦。就這兩例穿孔患者而言，早發(fā)現(xiàn)早治療的患者恢復(fù)快痛苦小，等到出現(xiàn)腹膜炎，使患者恢復(fù)慢并發(fā)癥多如切口愈合不良，遠期并發(fā)癥有腸粘連腸梗阻等，第二例雖然子宮沒有疤痕，而是哺乳期上環(huán)穿孔無癥狀未發(fā)現(xiàn)，直到本次術(shù)后才發(fā)現(xiàn)，我們的失誤是術(shù)前腹透B超未發(fā)現(xiàn)兩個環(huán)。

參考文獻

[1]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：2400.

[2]鄭懷美，田顗.婦產(chǎn)科手術(shù)失誤及處理.昆明：云南科技出版社，1998：249.