上臂外側游離皮瓣治療手足中小面積皮膚缺損

【關鍵詞】上臂外側游離皮瓣；治療；手足；皮膚缺損

筆者自2007年10月至2011年11月共收治手足部中小面積皮膚缺損16例，采用上臂外側游離皮瓣進行手術治療，取得較滿意療效。

1資料與方法

1.1臨床資料本組患者共16例，男10例，女6例。年齡18-50歲。初始受傷原因：擠壓傷11例，熱壓傷3例，電擊傷2例，5例手背部缺損伴肌腱骨質外露，4例足背部皮膚缺損，3例足跟部軟組織缺損并骨外露，2例手掌皮膚缺損，2例手背植皮瘢痕攣縮，缺損面積最大12cm*6cm，最小5cm*3cm。

1.2應用解剖橈側副動脈在三角肌止點平面起于肱深動脈，在止點下4cm處分為前、后2支。前支與橈神經(jīng)伴行，穿過臂外側肌間隔后方，在肱橈肌與肱三頭肌之間下行，位置逐漸淺出，至肘后外側溝，與橈側反動脈吻合，參與肘關節(jié)動脈網(wǎng)，沿途發(fā)出1-6個皮支，分布于上臂外側皮膚，后側支沿途發(fā)出2-5條骨膜支穿出外側肌間隔，分布于肱骨遠1/3段外側半的骨膜。

1.3手術方法

1.3.1皮瓣的設計以三角肌止點和肱骨外上髁連線為軸線設計皮瓣，上界可達三角肌中部，下界可達肘下5cm，前后界可達臂的中線。根據(jù)創(chuàng)面的大小適當放大設計皮瓣，于上臂中下段外側和前臂近段外側設計皮瓣，皮瓣長軸與三角肌止點和肱骨外上髁連線的軸線一致。

1.3.2供區(qū)皮瓣切取根據(jù)受區(qū)創(chuàng)面大小、形狀，先行皮瓣外側切口，依次切開皮膚、皮下組織至筋膜層，縫合筋膜與皮瓣緣使之不分離，沿深筋膜深面剝離至外側肌間隔。再行內側切口，同樣剝離至外側肌間隔。分離時，不必將頭靜脈包含在皮瓣內，伴行靜脈已足夠維持皮瓣動靜脈回流的平衡，將臂后側皮神經(jīng)包含在皮瓣內，由遠端向近端游離皮瓣，使橈側副動靜脈血管束與皮瓣相連，分離至血管蒂部，血管蒂大約保留6cm，松止血帶，觀察皮瓣滲血良好，阻斷血管蒂部，并將其斷開，皮瓣用鹽水紗布包裹備用。供區(qū)能閉合則將其無張力閉合，如不能閉合則于大腿切取中厚皮片，移植于皮瓣供區(qū)，并沙包加壓包扎固定。

1.3.3將切取的皮瓣移植于受區(qū)簡單縫合固定皮瓣，在顯微鏡下，將橈側副動脈與橈動脈吻合，伴行靜脈與頭靜脈吻合，臂后側皮神經(jīng)與橈神經(jīng)淺支縫合，確定皮瓣血運正常后將皮瓣完全縫合，放置橡皮引流條，術后嚴密觀察皮瓣血運，出現(xiàn)血管危象及時探查，三抗對癥治療。

2結果

16例皮瓣順利成活，創(chuàng)口均一期愈合，皮瓣無任何壞死。隨訪3-18個月，皮瓣血運良好，質地比較薄而柔軟，外形良好。13例通過吻合皮神經(jīng)重建皮瓣感覺的恢復觸痛覺，兩點辨別覺9-16mm，全部皮瓣供區(qū)直接閉合，供區(qū)損害很小，外觀和功能恢復良好。

3典型病例

男，26歲，左手背遠端及中環(huán)小指背側近端熱壓傷，傷后3天，壞死界面基本清晰，臂叢麻醉行擴創(chuàng)術。術中見中環(huán)小指伸肌腱尚好，創(chuàng)面肌腱外露，創(chuàng)面面積約9cm*6cm，決定行上臂外側游離皮瓣修復術。術中橈側副動脈與腕部橈動脈端端吻合，伴行靜脈與腕背皮下靜脈端端吻合，皮瓣內臂后側皮神經(jīng)與橈神經(jīng)淺支吻合，供區(qū)直接縫合，術后皮瓣血運良好，順利愈合無感染。術后3個月復查，皮瓣外形滿意，供區(qū)無不良反應。

4討論

上臂下段外側皮膚質地比較薄而柔軟，有知名的血管神經(jīng)供應，可同時嵌合切取帶血運的肱骨骨瓣和肌（腱）瓣來修復復合組織缺損，是臨床上較常用的良好皮瓣供區(qū)。

具體優(yōu)點分析如下：①上臂外側部和足背部皮膚色澤質地及柔軟度相近[1]，上臂外側游離皮瓣供區(qū)較隱蔽，且不影響同側手臂的功能[2]。②與腹部帶血管皮瓣相比，上臂外側游離皮瓣內含有可供吻合的感覺神經(jīng)，血管解剖位置恒定[3-4]。③與足背游離皮瓣術后供區(qū)植皮容易壞死、瘢痕形成、植皮區(qū)影響趾伸肌腱滑動相比，該供區(qū)皮瓣移植于血運豐富的肌肉組織之上植皮易成活且不影響患肢功能。④手術創(chuàng)傷小，患者易接受，皮瓣切取寬度在7cm以內，可直接拉攏縫合，切取后供區(qū)功能及手部整體供血系統(tǒng)基本無影響。⑤可以一次覆蓋創(chuàng)面，縮短治療周期，提高康復率減輕患者痛苦和經(jīng)濟負擔。⑥如果修復深部組織，該皮瓣可攜帶上臂外側的肱三頭肌、肱三頭肌部分肌腱、骨膜作為復合組織瓣修復手部拇收肌及其他手內在肌、肌腱等深部組織的缺損。

該皮瓣也有其一定的局限性：①皮瓣可切取面積不是很大，為了閉合供區(qū)創(chuàng)面，一般皮瓣寬度不宜超過5cm，不適合修復大面積創(chuàng)面。②可切取肱骨骨瓣比較小，只能切取外髁附近部分骨質和骨膜，不適合修復四肢和軀干大塊骨缺損。③肥胖患者皮瓣脂肪肥厚，對于修復手足部表淺創(chuàng)面顯得比較臃腫。④切斷皮神經(jīng)后皮瓣供區(qū)有少數(shù)會較長時間遺留麻木、疼痛等不適癥狀。

手術中注意事項：①上臂外側皮瓣最常見的解剖變異是外側肌間隔的雙重血管，選擇對皮瓣供血較充分的血管作為吻合血管。②橈神經(jīng)在橈神經(jīng)溝中，與肱深動脈及橈側副動脈伴；行，在上臂中下1/3交界處穿外側肌間隔到臂前區(qū)，與橈側副動脈前支伴行。當切開臂外側肌間隔解剖血管時應避免將其損傷。③上臂外側皮瓣以近側血管為蒂旋轉時，皮瓣內可包含頭靜脈，有利靜脈回流。若以遠端血管為蒂旋轉時，則不宜將頭靜脈包含皮瓣內，供區(qū)保留頭靜脈有利于減輕上肢腫脹。④皮瓣吻合血管移植時，如需較長血管蒂，則可沿三角肌與肱三頭肌外側頭之間深入，充分顯露肱深血管，可增加血管蒂的長度約2-3cm。上臂外側皮神經(jīng)有的位于橈側副動脈后支的淺面，有的位于其深面，如果神經(jīng)位于動脈的深面，在切取皮瓣時，盡量將神經(jīng)保留，這樣可以減少供區(qū)疼痛和感覺障礙等并發(fā)癥。

5結論

臨床應用時通過合理選擇、優(yōu)化設計和微創(chuàng)化切取，游離橈側副動脈穿支皮瓣是修復手足部中小面積皮膚軟組織缺損的理想皮瓣之一。

參考文獻

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