新生兒胃腸外營養相關性膽汁淤積的臨床觀察

【摘要】目的探討新生兒胃腸外營養相關性膽汁淤積的危險因素及治療方法。方法分析30例新生兒胃腸外營養支持治療導致的膽汁淤積病例的臨床資料。結果30例患兒中，17例臨床治愈，10例臨床癥狀及肝臟酶指標明顯好轉，1例死亡，2例治療無效出院，臨床治療總有效率為90%。結論針對新生兒胃腸外營養相關性膽汁淤積的相關危險因素及膽汁淤積后的病理生理確定的綜合治療措施，可更好的防治膽汁淤積，保護肝臟。

【關鍵詞】新生兒；胃腸外營養；膽汁淤積；早產兒；熊去氧膽酸

胃腸外營養（PN）是早產兒和危重癥新生兒營養支持的重要治療方法，挽救了無數新生兒的生命，并在很大程度上提高了其存活率及生存質量，隨著其在臨床中的廣泛應用，與之相關的并發癥也日漸引起臨床醫生的關注，其中胃腸外營養相關性膽汁淤積是最常見的并發癥[1]，其發病率在7.4-84%[2]。新生兒膽汁淤積是較嚴重的并發癥，部分患兒可進一步發展為膽汁淤積性肝硬化，甚至肝功能衰竭導致死亡。本文通過30例新生兒胃腸外營養相關性膽汁淤積的臨床觀察，探討其病因及治療方法。

1資料與方法

1.1臨床資料30例為我院2007年——2012年住院患兒，男18例，女12例，其中早產兒16例，足月產兒14例；原發病：窒息伴有肺部感染13例，肺透明膜病12例，新生兒肺炎5例。出生體重<1.0kg7例，1.0-1.5kg9例，1.5-2.0kg8例，2.0kg以上6例；開始PN的時間最早1.5天，最晚5天；PN方法：將葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、水溶性維生素、脂溶性維生素、電解質、及微量元素混裝l瓶每天20h周圍靜脈輸注；PN持續時間>3周17例，2-3周10例，<2周3例。

1.2新生兒胃腸外營養相關性膽汁淤積的診斷標準PN支持患兒出現黃疸或排白陶土樣糞便，血清直接膽紅素≥34.2μmol/L或明顯高膽紅素血癥，直接膽紅素占總膽紅素比值15%。

1.3治療方法逐漸停用PN，從少量開始盡早喂養或進行非營養性吸吮；給予能量合劑補充合適的熱量；口服熊去氧膽酸（優思弗）10mg/kg，每日3次口服或胃管輸入；應用抗生素控制感染；口服或胃管輸入雙歧三聯活菌片。

2結果

本組30例經綜合治療1個月，17例臨床癥狀于1-2周消失，1月肝臟酶指標正常，臨床治愈；10例臨床癥狀及肝臟酶指標明顯好轉，3-6個月后隨訪9例肝臟酶指標正常，1例失訪；1例于治療第3周病情惡化死亡；2例治療4周臨床無明顯改善，自動出院；臨床總有效率為90%。

3討論

新生兒胃腸外營養相關性膽汁淤積由Peden等于1971年首次報道，其病因及發病機制尚未完全明確，一般認為是細菌易位、某些酶的缺乏、禁食作用、腸外營養液的組成成分、遺傳等多種因素共同參與的結果，而小于胎齡的早產低體重兒、長時間PN及感染等是其主要的危險因素。早產兒發育不成熟、體重低，肝酶系統的發育不成熟，肝臟對膽鹽的攝取及處理能力低，腸道中具有硫化作用的谷胱甘肽分泌不足，膽汁酸降解減少致膽汁淤積，引起肝功能異常；腸道屏障功能、免疫系統發育不成熟，易發生細菌易位，產生細菌內毒素，隨著細菌內毒素水平的升高，肝臟損害和膽汁淤積也隨之加重[3]。本組16例為早產兒，占53.3%。患兒長時間接受PN，缺乏有效的胃腸道刺激，膽汁流動少而濃縮，膽囊收縮素分泌不足，膽囊收縮力下降，導致膽汁淤積，PN應用時間越長，發展為TPNAC的危險性越大[4]。本組30例新生兒PNAC中，PN持續時間≥2周的27例，2周以下僅3例。感染也是PNAC重要的危險因素，本組除12例肺透明膜病，其余18例均伴有不同程度肺部感染性病變。本組1例死亡病例為孕32周產窒息患兒伴有感染，膽汁淤積逐漸加重，于治療3周后肝衰竭死亡。

防治新生兒胃腸外營養相關性膽汁淤積應采取綜合措施。停用PN、恢復腸道喂養是目前公認的治療新生兒胃腸外營養相關性膽汁淤積有效的方法，應盡早恢復并從少量開始，從而刺激胃腸機能啟動，刺激腸內激素分泌，減輕膽汁淤積。熊去氧膽酸可增加膽汁酸分泌，降低膽汁中膽固醇和膽固醇脂，可有效治療肝內膽汁淤積，王永波等[5]觀察熊去氧膽酸用于新生兒膽汁淤積的療效，結果發現膽紅素、轉氨酶、膽汁酸下降至正常所需時間縮短，且未出現相關性不良反應。應用抗生素可抑制腸內致病菌生長，防止細菌易位，減少細菌內毒素水平，減輕肝臟損害和膽汁淤積。在調節腸道微環境、減少腸源性內毒素血癥，雙歧三聯活菌片可調節膽汁淤積時的腸道細菌的菌群平衡，降低對肝細胞的損傷，保護肝臟，因此，對膽汁淤積患兒應常規雙歧桿菌治療。

總之，小于胎齡的早產低體重兒、長時間PN及感染是新生兒胃腸外營養相關性膽汁淤積發病的危險因素，針對這些相關危險因素及膽汁淤積后的病理生理確定的綜合治療措施，可更好的防治膽汁淤積，保護患兒肝臟。

參考文獻

[1]湯慶婭，王瑩，馮一等.新生兒腸外營養相關膽汁淤積因素612例分析[J].中華兒科雜志，2007，45（11）：838-842.

[2]Arnold CJ，Miller GG，Zello GA.Parenteral nutrition-associated cholestasis in neonates：the role of aluminum[J].Nutr Rev，2003，61（9）：306-310.

[3]朱明哲，單若冰，王培秋.內毒素血癥在新生兒全胃腸外營養相關性膽汁淤積中的作用[J].中國現代藥物應用，2007，1（8）：21-23.

[4]李卉，馮琪.新生兒胃腸外營養相關性膽汁淤積的危險因素[J].中華圍產醫學雜志，2005，8（5）：353-355.

[5]王永波，張冰潔，孫曉麗.熊去氧膽酸治療新生兒胃腸外營養相關性膽汁淤積癥[J].當代醫學，2009，15（25）：180-181.