剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁子宮內(nèi)膜異位癥28例診治體會

【關(guān)鍵詞】剖宮產(chǎn)術(shù)后；腹壁；子宮內(nèi)膜異位癥

具有活性的子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮體以外部位時(shí)稱子宮內(nèi)膜異位癥。它可侵犯全身任何部位，本病在形態(tài)學(xué)上呈良性表現(xiàn)，但在臨床行為學(xué)上具有類似于惡性腫瘤的種植、侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移能力[1]。育齡期是內(nèi)異癥的高發(fā)年齡，與內(nèi)異癥是激素依賴性疾病的特點(diǎn)相符合。

腹壁子宮內(nèi)膜異位癥為子宮內(nèi)膜種植于腹壁皮下脂肪層、腹直肌前筋膜甚至侵及肌肉組織，多來源于剖宮產(chǎn)術(shù)后，也見于孕中期剖宮取胎者。近年來因?yàn)楦鞣N社會因素的參與，剖宮產(chǎn)率明顯上升，腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生也隨之上升，婦產(chǎn)科醫(yī)生對剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生應(yīng)高度重視。現(xiàn)將我院2005年1月至2011年12月間收治的28例腹壁瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組病例發(fā)病年齡在22-42歲，平均31.5歲，25例為孕足月剖宮產(chǎn)術(shù)后，17例初產(chǎn)，8例為二次剖宮產(chǎn)，3例為孕中期剖宮取胎，發(fā)病時(shí)間大多在術(shù)后2年左右。

1.2資料來源在我院施行剖宮產(chǎn)術(shù)者2例，孕中期剖宮取胎者1例，其余25例來自外院，以在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、基層保健所施術(shù)者居多。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)①臨床表現(xiàn)。有剖宮產(chǎn)史，術(shù)后2年左右，腹壁切口邊緣發(fā)現(xiàn)質(zhì)硬包塊，隨月經(jīng)來潮周期性疼痛，經(jīng)期加重，經(jīng)后減輕甚至消失，包塊逐漸增大。檢查時(shí)在腹壁切口周圍可觸及大小不等包塊，在住院病人中最小1.0cm，最大6.5cm，多于月經(jīng)期增大，月經(jīng)后縮小，與周圍組織界限不清，不活動。質(zhì)韌或?qū)嵭裕嘤袎和础＂谳o助檢查。B超檢查可見腹壁切口邊緣包塊，內(nèi)部為低回聲區(qū)，形態(tài)欠規(guī)整，與周圍組織界限尚清，無明顯包膜。7例血清CA125檢查有輕度的增高。所有病例均經(jīng)術(shù)后病理確診為子宮內(nèi)膜異位癥。

1.4治療及轉(zhuǎn)歸所有病歷均采用手術(shù)切除病灶治療，6例包塊直徑大于5cm且侵及腹直肌前筋膜及肌層者術(shù)后給予口服孕三烯酮6個(gè)月。20例硬膜外麻醉，8例表淺且包塊小于2cm者局部麻醉，切除病灶的范圍在病灶外0.5-2cm，同時(shí)切除病灶周圍質(zhì)硬纖維結(jié)締組織，仔細(xì)觸摸周圍組織無硬結(jié)為止，以防有散發(fā)病灶殘留。有11例見病灶向下侵及筋膜層，1例位于腹壁肌層中，術(shù)中切除相應(yīng)筋膜層及肌肉組織，手術(shù)切口常規(guī)縫合，筋膜及皮下組織張力大者減張縫合，術(shù)后切口均I期愈合。術(shù)后病理：增生的纖維結(jié)締組織中可見正常子宮內(nèi)膜腺體和（或）間質(zhì)。病灶范圍較大，侵及筋膜及肌層者，術(shù)后給予口服孕三烯酮3-6個(gè)月，隨診1-2年，無一例患者再次復(fù)發(fā)。

2討論

2.1發(fā)病原因子宮內(nèi)膜宮內(nèi)膜異位癥病因至今尚不明確。實(shí)驗(yàn)和觀察證實(shí)，醫(yī)源性內(nèi)膜種植如剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁瘢痕或分娩后會陰切口出現(xiàn)內(nèi)異癥，可能是術(shù)時(shí)將子宮內(nèi)膜直接帶至切口引起[2]。隨著剖宮產(chǎn)率的居高不下，腹壁切口內(nèi)膜異位癥等并發(fā)癥也日漸增多。導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率增加主要有以下幾種因素：①隨著社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)水平的提高，獨(dú)生子女媽媽的增多，術(shù)后鎮(zhèn)痛的開展和不斷完善，以及個(gè)別醫(yī)院和醫(yī)生不恰當(dāng)?shù)男麄鳎o產(chǎn)婦及家屬造成剖宮產(chǎn)快速、安全、少痛苦的錯(cuò)誤認(rèn)識，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率越來越高。母親受社會環(huán)境影響，懼怕自然分娩疼痛，影響體型，也通常會選擇剖宮產(chǎn)。②在醫(yī)院中剖宮產(chǎn)定為3級手術(shù)，婦產(chǎn)科一般醫(yī)生均可施行，各醫(yī)院對其重視程度不夠，施術(shù)醫(yī)生技術(shù)水平及責(zé)任心差別很大。③孕婦受到過多關(guān)注，孕期營養(yǎng)過剩，運(yùn)動過少，孕婦肥胖，巨大兒增多，導(dǎo)致難產(chǎn)的發(fā)生率增高，剖宮產(chǎn)率相應(yīng)增高；④醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)生害怕承擔(dān)責(zé)任，不愿意違背患者意志堅(jiān)持陰道分娩，不愿意耐心觀察處理產(chǎn)程，過分放寬剖宮產(chǎn)指征，也是剖宮產(chǎn)率增加的重要因素。另外，醫(yī)源性原因是該病不可忽視的重要原因：①施術(shù)時(shí)有人單純追求手術(shù)速度而簡化手術(shù)步驟，手術(shù)精細(xì)程度不夠，在很大程度上增加了術(shù)后切口內(nèi)膜異位癥的發(fā)生。②有些醫(yī)生手術(shù)中不保護(hù)腹壁切口，暴露組織挫傷嚴(yán)重，易于內(nèi)膜種植。③縫合子宮肌層時(shí)沒有讓出內(nèi)膜組織而是全層縫合，縫針和線直接將內(nèi)膜組織帶出，繼續(xù)使用縫合腹壁切口時(shí)將內(nèi)膜種植于切口上，而受到損傷的子宮內(nèi)膜更易于發(fā)生種植。再加上手術(shù)器械、術(shù)者手套均可將子宮內(nèi)膜帶至切口處，造成內(nèi)膜的異位種植。

2.2預(yù)防措施腹壁子宮內(nèi)膜異位癥患者雖然經(jīng)治療后轉(zhuǎn)歸良好，幾乎無復(fù)發(fā)，但畢竟給患者造成了身體上的痛苦和經(jīng)濟(jì)損失，且其病因明確，大多數(shù)可以避免，故應(yīng)以預(yù)防為主。①首先應(yīng)降低剖宮產(chǎn)率，做產(chǎn)前宣教，使產(chǎn)婦和家屬充分認(rèn)識正常分娩的好處和剖宮產(chǎn)的近遠(yuǎn)期并發(fā)癥；推廣分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)，使產(chǎn)婦更易于承受陰道分娩；加強(qiáng)對產(chǎn)科醫(yī)生的敬業(yè)精神培訓(xùn)及技術(shù)培訓(xùn)，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征；社會環(huán)境改善，緩和醫(yī)患矛盾，使雙方互相信任。②婦產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)重視剖宮產(chǎn)，術(shù)中高度警惕，規(guī)范操作，避免將子宮內(nèi)膜帶至腹壁切口，才能有效地預(yù)防和減少本病的發(fā)生；盡量避免全層縫合子宮，縫合時(shí)避開子宮內(nèi)膜，縫合子宮用過的線不能再用來縫合其他組織，防止縫合線將子宮內(nèi)膜帶入其他組織而發(fā)生種植；注意術(shù)中擦拭或換掉接觸過內(nèi)膜的器械及手套。③孕中期剖宮取胎時(shí)，應(yīng)用紗墊仔細(xì)保護(hù)子宮切口周圍術(shù)野，以防宮腔內(nèi)容物溢出時(shí)將子宮內(nèi)膜帶至切口；縫合皮下脂肪層及皮膚前要用生理鹽水沖洗切口，清理掉不慎帶出的內(nèi)膜。④鼓勵(lì)孕婦飲食均衡，營養(yǎng)適度，避免營養(yǎng)過剩，巨大兒增多，增加剖宮產(chǎn)機(jī)率；引導(dǎo)產(chǎn)婦及家屬放松精神，正確對待懷孕與分娩。同時(shí)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦要加強(qiáng)營養(yǎng)，充分休息，提高免疫力，能更好地預(yù)防腹壁子宮內(nèi)膜異位癥。

2.3診療腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的病史典型，結(jié)合彩超檢查易于診斷，術(shù)后病理見到異位的內(nèi)膜間質(zhì)和（或）腺體可確診；治療均需手術(shù)，結(jié)合使用孕三烯酮、媽富隆等藥物治療，根據(jù)病情用藥3-6個(gè)月，所有病例預(yù)后良好。該病也應(yīng)遵循早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療的原則，以免病灶大損傷大，增加手術(shù)難度，也減少術(shù)后用藥的機(jī)率。

參考文獻(xiàn)

[1]謝幸，茍文麗，主編.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：268.

[2]謝幸，茍文麗，主編.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：269.