一例氣管切開術后合并多重耐藥菌感染的臨床護理體會

【關鍵詞】氣管切開術后；多重耐藥菌感染；護理；體會

氣管切開術是出現呼吸道阻塞的緊急情況下解決呼吸道阻塞，迅速改善通氣功能的重要措施。氣管切開術后的有效護理可以提高治愈率，降低死亡率，是一種搶救重危患者的急救手術，將頸部氣管前壁切開，通過切口將適當大小的套管插入氣管，患者可以直接經套管呼吸。其術后護理和并發癥的預防是挽救患者生命的關鍵[1]。多重耐藥性是指一種細菌對兩種或兩種以上的抗菌藥物產生耐藥性[2]。2013年6月，我們收治氣管切開病人合并多重耐藥菌感染病人1例，經過精心治療和護理，療效滿意，現報告如下。

1臨床資料

患者老年男性，右肱骨骨折手術病史6天，氣管切開，不能言語，有長期吸煙病史，平素咳嗽、咳痰，有顱腦外傷顱底骨折病史。患者6天出現咳嗽、咯痰。無明顯規律性，咳白色痰液，1小時前出現呼吸困難，痰液不易咳出，在家未應用藥物治療，急診室給予吸痰后病情好轉，轉入呼吸消化內科住院治療。查體：體溫37.4℃，血壓107/66mHg，神志清晰，精神不振，氣管處留置金屬氣管套管，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及痰鳴音及哮喘音，已左肺為著，心律齊，各瓣膜區未及明顯雜音。腹平坦，無壓痛及無反跳痛，肝脾肋下未及。雙下肢無水腫。右臂見長約15cm手術疤痕，未拆線。克氏征陰性，巴氏征陰性。右肱骨骨折手術病史6天，氣管切開病史，有顱腦外傷顱底骨折病史，入院診斷：①痰液窒息；②慢性氣管炎急性發作；③氣管切開術后；④右肱骨骨折術后；⑤顱底骨折；⑥鎖骨骨折。

2診療經過

住院后給以內科護理常規，靜滴頭孢美唑聯合左氧氟沙星抗感染，喘定解痙平喘，對癥支持治療，完善相關血常規，血糖檢查，進一步檢查胸部X線片、心電圖檢查，患者因痰液阻塞氣管套管處，2013年6月4日再次痰液阻塞氣管套管，病情較重，轉入重癥醫學科，給予呼吸機維持呼吸，定期清理氣管插管內痰栓，呼吸逐漸改善，氣管內痰液減少。監測血氧、心律等病情變化。于2013年6月5日轉呼吸消化科，繼續給予靜滴抗生素和換藥等對癥支持治療，分泌物培養+藥敏，結果為耐藥金葡菌感染，敏感菌為萬古霉素。經觀察患者咳痰減少，呼吸順利，并且明顯緩解，未再發生窒息。

3護理

入院后繼續給予特級護理，入監護病房，給予靜滴頭孢美唑聯合左氧氟沙星抗感染，喘定解痙平喘，氣道濕化，霧化吸入等對癥支持治療，及時吸痰，注意防止再次痰液窒息。住院12天，患者轉危為安，生命體征穩定帶著氣管套管出院。

3.1關心體貼病人，給予心理安慰患者經氣管切開術后不能發音，清醒者可采用書面交談或動作表達，預防病人煩躁而自己將套管拔出，必要時可設法固定雙手。

3.2氣道濕化氣管切開病人容易失去生理屏障及恒溫濕化作用，致使粘膜干燥、呼吸道大量水分喪失、分泌物干燥。易形成痰栓阻塞呼吸道，必須做好氣道濕化。生理鹽水20ml鹽酸氨溴索注射液60mg持續濕化，滴注速度4-6滴/min，預防和控制肺部真菌感染，再用鹽水5ml加布地奈德霧化混懸液1支霧化吸入6小時一次，濕化過程中定時改變患者體位，防止同一體位滴入過量濕化液而致局部肺實變。患者分泌物稀薄且能順利通過吸引管，導管內沒有結痂，則達到較理想的氣管濕化標準。注意事項，首先應防止濕化過度。如果分泌物稀薄，聽診雙肺無水泡音，能順利吸出痰液，且吸引管無痰痂或粘液吸出，說明氣道濕化滿意；如果痰液過于稀薄且患者反復咳嗽，聽診肺部痰鳴音明顯增多，則提示氣道可能濕化過度[3]。

3.3吸痰嚴格遵守無菌技術操作規程，特別是為氣管切開病人吸痰時，護士應戴外科口罩、穿隔離衣、戴防護鏡或防護面罩。吸痰時動作輕柔，迅速，1次吸痰只用1根無菌吸痰管，防止逆行感染，每次系統時間不超過15s，吸痰后高濃度吸氧1-5min，提高患者機體對缺氧的耐受性，減少患者不適反應。并每6小時給病人翻身、拍背一次，加強體位引流。

3.4預防感染多重耐藥菌的病人身體抵抗力較差容易誘發感染

3.4.1氣管內套管的消毒方法將取出的內套管徹底清洗干凈，放入電消毒鍋內煮，煮沸完畢后冷卻并用生理鹽水沖洗干凈，再用無菌紗布擦凈。清洗時可有效的洗凈內套管里的痰液和膿性分泌物，煮沸消毒能在短時間內殺死細菌、病毒對組織的刺激性小，過敏反應也較少。

3.4.2環境的清潔和消毒盡量選擇單間隔離也可以將同類多重耐藥菌感染患者安置在同一房間。床頭牌、病歷夾、床頭、門上應放置相應隔離標志。頻繁接觸的物體表面（如心電監護儀、微量輸液泵、呼叫器等醫療器械的面板、患者床欄桿、床頭桌、門把手、水龍頭開關等），每班采用有效氯200mg/L-500mg/L的消毒劑進行擦拭、消毒。

3.4.3加強醫務人員手衛生嚴格執行《醫務人員手衛生規范》。有研究表明，加強醫務人員洗手可降低50%的感染率[4]，所以醫務人員在接觸每名患者或進行每項操作前后，均應嚴格洗手。應配備充足的洗手設施和速干手消毒機，提高醫務人員手衛生依從性。醫務人員在直接接觸患者前后，進行無菌操作和侵入性操作時，應嚴格執行無菌操作和標準操作規程，避免污染，有效預防多重耐藥菌感染。接觸患者使用的物品或處理其分泌物、排泄物、傷口、血液、體液、引流液時，應當戴手套，必須時穿隔離衣，完成診療護理操作后要及時脫去手套和隔離衣，必須洗手或使用速干手消毒劑進行手消毒。

4討論

在氣管切開術后護理工作極其重要，護士應有高度的責任感，如經驗不足或護理不當，可造成嚴重后果，正確地處理尤為重要。氣管切開患者合并多重耐藥菌感染使患者增加了感染的機會，經過醫護人員共同努力，嚴格執行《醫務人員手衛生規范》，避免自身感染和交叉感染。合理的氣道濕化和必要時吸痰，保持患者呼吸粘膜濕潤，避免形成痰栓和痰痂減少肺部感染的機遇，促進患者早日康復。

參考文獻

[1]黃美清.氣管切開術后的護理進展[J].護士進修雜志，2005，20（8）：180.

[2]鞏志業，溫寧，王樞群.多重耐藥及控制[J].中國公共衛生，2002，18（8）：1022-1024.

[3]王保國.實用呼吸機治療學[M].北京：人民衛生出版社，1993：136.

[4]劉紅珍.醫務人員衛生手消毒監測[J].中華醫院感染學雜志，2000.