專科表格式護理記錄在臨床中應用的體會

【關鍵詞】專科表格式護理記錄；臨床應用

護理記錄是護士對住院患者在整個住院期間的病情觀察，采取的護理措施和呼吸效果的真實、客觀、實時的記錄[1]。2010年衛生部啟動“優質護理服務示范工程”活動，要求把時間還給護士，把護士還給患者，為患者提供滿意服務。由此取消不必要的護理文書書寫，簡化護理文書，采用表格化護理文書[2]。我院護理部根據衛生部推行的《表格式護理文書》，結合我院各科特點，具體制定了不同的專科表格式護理記錄單，有新入院評估單、基礎護理落實記錄單、日常生活活動能力評估表、出院指導單、術前患者評估、手術當日患者評估、術后（1，2，3）天患者評估、手術交接單、轉科交接單、危重患者評估記錄單等，從2010年10月開始，經試用改進，現在已經形成規范的模式。專科表格式護理記錄簡便、省時省力，體現專科護理的特點，讓臨床一線護士從繁瑣的護理記錄單中解放出來，達到了責任護士每天書寫時間不大于30分鐘的要求，有了更多的時間與患者溝通，開展健康教育，實施基礎護理。

1專科表格式護理記錄方法

專科表格式護理記錄單根據科室的專科護理常規、護理要點、觀察內容、護理措施等制定，采用表格、文字描述相結合的形式，以打“√”和填空的方式進行書寫，簡化實用。

2結果

2.1專科表格式護理記錄彌補了傳統護理記錄繁瑣、重復性、不及時性、書寫耗費時間多的缺點。

2.2專科表格式護理記錄更為方便、快捷，省時省力，使護士特別是低年資護士在短期內掌握專科護理常規及病情觀察重點，有效提高了護士的觀察、溝通以及理論與臨床結合的能力，提高了專科護理質量。

3體會

3.1能有效減少護士書寫時間應用傳統式護理記錄單進行記錄時，護士要先巡視病房，掌握患者病情狀況及心理狀況，回護士站經過整理后用文字形式記錄下來。而專科表格式護理記錄主要以打“√”和填空的方式進行書寫，省略大量的文字描述，做與記均在床邊，工作記錄輕重有度，減少了語言的組織和整理時間以及文字書寫的時間，提高了工作效率。

3.2保證了護理記錄的規范化和標準化專科表格式護理記錄單在很大程度上保證了護理病歷書寫的規范化和標準化[3]。護理記錄反映護士在觀察、診療、護理病人過程中的行為，是衡量護士工作質量、責任心和技術水平及處理醫療糾紛的重要依據。傳統護理記錄繁瑣，費時，隨意性強。常不能及時的將護理活動完整的記錄下來而事后補記[4]。而且不同層次的護士，其書寫的質量存在很大差異。高年資的護士臨床經驗豐富，觀察病情能力相對較強，書寫內容相對全面；而低年資的護士由于缺少臨床經驗，對病情的觀察存在知識局限性，容易在書寫記錄時發生錯記、漏記或者措辭不準確的現象。專科表格式護理記錄單詳細陳列了相應專科應該收集、觀察以及宣教的項目，使低年資的護士在書寫時可以避免傳統護理記錄時的不足，杜絕了護理文書方面的法律糾紛。

3.3提高了患者滿意度專科表格式記錄單做與記均在床邊，促使護士留在病房，縮短了書寫時間，該做的記錄單上已經列出，做什么記什么，掛于病人床頭，方便護士記錄和自查，并接受病人和家屬監督。病人和家屬都認為這種記錄比在傳統的在護士站記錄的要真實可信，做與記高度一致，及時、真實、客觀、準確、完整，受到普遍歡迎。而且該記錄單有效減少了護士的書寫時間，使護士有更多的時間直接為患者服務，和患者溝通交流，充分了解患者的需求，為其提供更全面及時的健康宣教，使患者了解并掌握了更多的健康知識。及時準確的術后功能鍛煉，減少了術后并發癥的發生，使患者的康復時間縮短，增加了身體的舒適度，患者的滿意度也在不斷提高。

參考文獻

[1]陳偉菊，彭剛藝.臨床護理文書規范（專科篇）[M].廣州：廣東科技出版社，2009：1-6.

[2]陳彥杏，陳少娟.推行表格式護理文書改革中存在的問題和對策[J].中國現代藥物應用，2012，5（11）：132.

[3]曾敏.ICU表格式護理記錄單的設計和應用[J].齊魯護理雜志，2009，15（15）：21-23.

[4]劉榜英.專科（肝膽外科）表格式護理記錄單的應用[J].內蒙古中醫藥，2009，6（12）：2.