PICC置管術在NICU中的應用及并發癥的探討

【摘要】目的探討經外周靜脈置入中心靜脈導管術（peripherally insertecentralcatheter，PICC），在NICU（新生兒重癥監護）中的應用及護理。方法選擇28例急危重癥新生患兒，經外周靜脈將PICC導管置入上腔靜脈或鎖骨下靜脈行靜脈營養。結果28例中置管成功27例，失敗1例，成功率為96.43%，平均留置時間（23±3.5）d，完成有效治療的27例，導管堵管2例，機械性靜脈炎3例，發生血氧飽和度下降2例。結論PICC置管具有操作創傷小、穿刺成功率高、留置時間長、并發癥少的特點，可有效減少患兒靜脈輸液需反復穿刺帶來的痛苦，減輕護士工作量，提高護理工作效率。

【關鍵詞】導管插入術；中心靜脈；護理

靜脈輸液是治療急危重癥患兒的重要手段，多數患兒是通過外周靜脈輸液。由于病情危重、極低出生體重兒胃腸道吸收功能差，病程長，需要長時間胃腸外營養支持，但危重患兒血管條件差，長時間輸入高滲透壓液體或對血管刺激性大的藥物存在液體外滲造成組織壞死的風險，故新生兒靜脈輸液問題，一直是國內外關注焦點。1996年國內有關文獻[1]首次報道將PICC導管應用于新生患兒，近幾年來已在臨床廣泛應用。2010年6月一2012年12月我院對28例急危重癥新生患兒采取PICC置管術，取得較滿意臨床效果?，F報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料男18例，女10例；日齡1d-5d（平均2.8d）；超低體重兒3例；極低出生體重兒19例；低出生體重兒6例。

1.2方法

1.2.1物品準備遠紅外線搶救臺、心電監護儀、PICC穿刺包、PICC導管（BD公司1.9Fr）、正壓接頭、無菌手套、無菌生理鹽水、透明敷貼、直剪、靜脈肝素稀釋液（其中肝素含量1u/m1）、20ml注射器、皮尺、0.5%碘伏、75%酒精、手消毒液等。

1.2.2步驟①向患兒家屬告知置管的優越性、必要性及可能發生的并發癥，征得家屬同意并簽字；②置患兒于紅外線輻射臺上，打開輻射臺保暖；③選擇靜脈一般選用貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈、腋靜脈或頭皮的顳淺靜脈作為穿刺靜脈，以貴要靜脈為例，其途徑為腋下靜脈、鎖骨下靜脈、無名靜脈達上腔靜脈，因貴要靜脈直徑較粗，靜脈瓣較少常作為首選；④測量定位：手臂外展90°，從預穿刺點沿靜脈走向量至右胸鎖關節，再向下至胸骨旁第三肋間；⑤建立無菌區，打開PICC無菌包，戴無菌手套，并抽取生理鹽水，沖洗導管、肝素帽，潤換導絲；⑥實施靜脈穿刺：見到回血確保導引套管的尖端在靜脈內后，松開止血帶，用左手壓住套管和穿刺靜脈，抽出穿刺針，然后用鑷子夾住導管尖端，逐漸送入靜脈，用力均勻，進管緩慢。當送至肩部時，囑助手將患兒頭部轉向穿刺側，下頜靠肩，以防導管誤入頸靜脈內。當送入約1O-15cm時，退出導引套管，繼續送導管至皮膚參考線，抽吸回血后，抽出導絲，注入生理鹽水，確保通暢；剪去穿刺導管多余部分（皮膚外約留5cm）；⑦安裝肝素帽，用肝素生理鹽水脈沖式正壓封管；⑧將外留導管“S”型固定，覆蓋無菌敷料；⑨術后拍X片以了解導管終端位置；⑩記錄導管長度，穿刺日期、穿刺者簽名。

1.3置管護理①原則：嚴格遵守無菌操作原則，護士必須具備有關使用和維護導管的知識和能力。②術后24h更換敷料一次，以后每周更換2次（沐浴后），有污染或潮濕及時更換。③更換敷料時自下而上揭除敷料，忌將導管引出體外。④用安爾碘Ⅱ型消毒穿刺點及周圍皮膚，消毒導管連接器及正壓接頭，以順時針，逆時針方向重復3次。⑤記錄換藥時間、外露長度及局部情況等。⑥輸入兩種不同藥物間用生理鹽水1-2ml脈沖式沖管，每班交接班時用生理鹽水沖管一次，輸液結束用濃度5u/ml肝素鈉稀釋液正壓封管，在使用肝素不相溶的溶液后，需用生理鹽水沖管以避免藥物配伍禁忌的發生。⑦嚴禁使用小于10ml的注射器推注液體及封管。⑧建立PICC護理記錄單，每班記錄、內容包括：局部皮膚情況、有無紅腫、滲血、雙側臂圍、導管是否通暢，導管外露長度等。

2結果

2.1置管成功率及置管時間28例患兒中，1例失?。ㄒ蛱g偏小，血管較差，在穿刺過程中病情惡化而停止穿刺），成功率為96.43%，留置時間最短6天，最長35天，平均留置時間為（23±3.5）天。

2.2并發癥置管過程中出現血氧飽和度下降2例，占7.14%；機械性靜脈炎3例，占10.7%；堵管2例，占7.14%，經相應處理均獲得成功。

3討論

3.1PICC的特點靜脈營養是早產極低出生體重兒一項重要治療手段，也是危重兒、喂養長期不能耐受及需要禁食的胃腸道病癥的新生患兒，維持生命的重要治療措施。新生兒由于血管小、皮膚薄、皮下組織嬌嫩，使用傳統的外周靜脈輸液方法，靜脈穿刺難度大，且容易發生滲漏，而一些血管活性藥物及抗生素滲出可導致皮膚壞死、鈣鹽沉積；反復的穿刺增加患兒的痛苦，造成外周血管網的廣泛破壞，發生低氧血癥、顱內壓改變、低血糖等癥狀，影響患兒的生理穩定性；而且患兒往往住院時間又較長，在長達數月的治療中，長期的靜脈營養治療，靜脈穿刺的難度不斷增大，對臨床護理工作造成很大的困擾。PICC導管是一種通過封閉式置管針從外周靜脈末端位于上腔靜脈的置管技術[2]，由于腔靜脈管徑粗、管壁厚、血流量大、流速快，輸入的高滲液體及刺激性藥物能迅速得到稀釋，隨血流進入循環，從而減少了對血管壁的刺激，減少滲出和腫脹等問題。PICC穿刺危險性小且感染發生率低，患兒活動方便、舒適、留置時間長，避免了反復靜脈穿刺給患兒帶來的痛苦及各種問題，保護了患兒的周圍靜脈，也解決了外周靜脈留置固定困難、留置時間短的問題，為早產兒、危重新生兒救治提供了一條理想可靠的安全靜脈通道，同時減輕了護士的工作量。

3.2并發癥的預防及處理

3.2.1機械性靜脈炎穿刺血管和導管的恰當選擇是減少導管并發癥的主要方面，導管的長期使用，可致導管處皮膚破損，破損處的皮膚為細菌入侵提供門戶，導管留置時間越長，感染發生的機率越高[3]；導管材質過硬或選擇型號不當，導管粗，血管細，導管不能在血管內漂浮，導管在血管內機械性刺激；護士穿刺技術不熟練，一次性成功率低，反復穿刺血管造成機械性損傷；高滲性、高刺激性藥物的刺激等均有可能造成機械性靜脈炎。本組3例患兒在穿刺初期出現條索狀腫物，并無感染跡象，考慮其主要原因是由于導管與血管粗細不符，影響正常血流，在導管周圍形成纖維蛋白隧道，從而產生機械性靜脈炎[4]。而該3例患兒胎齡偏小，這可能是因為胎齡偏小的患兒血管彈性相對較差，血管腔相對較小，容易產生機械性靜脈炎。采取措施：熱毛巾濕敷（每天4次，每次10-20分鐘），紅外線照射（每天2次，每次10分鐘），數天后癥狀消失。

3.2.2導管堵塞導管堵塞是并發癥發生率最高的，可達21.3%[5]，并且隨導管留置時間的延長而增加，其原因有兩種：血栓性和非血栓性，前者是血液返流，在管腔內形成血凝塊所致；后者的原因很多，如導管打折、扭曲、藥物結晶沉淀、異物顆粒堵塞等。本組2例患兒均在輸入脂肪乳劑出現輸液泵高壓報警。采取措施：用20ml注射器抽取1u/ml肝素生理鹽水5ml脈沖式沖管，在輸入脂肪乳劑時與50%葡萄糖注射液、氨基酸混合使用，減少脂肪乳劑的濃度，每8小時用稀釋肝素脈沖式沖管，輸液畢用稀釋肝素正壓封管，該2例患兒經上述處理分別繼續輸注液體5-8天。

3.2.3低氧血癥因導管末端過于接近心房，導管處于動態漂浮，受血液流動及患兒體位改變的影響致血氧飽和度下降；操作時間過長或反復穿刺，因疼痛增加也可致患兒血氧飽和度下降。本組2例均因操作時間過長及反復操作出現血氧飽和度下降，經吸氧、等對癥處理，病情好轉。因此一針見血的穿刺技術是成功建立PICC的基礎，操作者應盡可能減少操作過程帶給患兒的不良影響。PICC置管具有操作創傷小、穿刺成功率高、留置時間長、安全可靠、并發癥少的特點，可有效減少患兒靜脈輸液需反復穿刺帶來的痛苦，減輕護士工作量，提高護理工作效率。且操作簡單，費用適中，為危重癥新生患兒的治療開辟了一條持續、有效、安全的靜脈通路，進一步提高了護理質量，在未來的輸液理念中將會有更加廣闊的應用前景。

參考文獻

[1]樓曉芳，呂華，馬美化.經外周靜脈導管在危重新生兒中的應用研究[J].護士進修雜志，2007，（23）.

[2]孫建.淺談PICC導管在極低出生體重兒治療中的護理[J].基層醫學論壇，2007，（10）：913-914.

[3]詹政賢.早期護理干預對預防PICC相關性感染的影響[J].中國現代臨床護理學雜志，2009，4（7）：402.

[4]Schmid Mw.Risks and complications of peripherally and centrally inserted intravenous[J].Crit care Nurs Clin North Am，2000，l2（2）：165-174.

[5]王楠，唐仕芳，史源.PICC在危重早產兒中的臨床應用[J].重慶醫學，2009，8（38）：2067.