成人股骨頭缺血性壞死的X線(xiàn)、CT及MRI影像分析

【摘要】目的分析股骨頭壞死的影像表現(xiàn)，提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。方法回顧性分析本院診斷70例股骨頭缺血性壞死的臨床及影像資料，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。所有患者均行DR攝片，CT掃描，MRI掃描，對(duì)病灶的部位、形態(tài)、邊緣、密度或信號(hào)等進(jìn)行觀(guān)察分析。結(jié)果70例病變發(fā)生雙側(cè)股骨頭20例，左側(cè)20例，右側(cè)30例，以右側(cè)多見(jiàn)。其典型的X線(xiàn)及CT表現(xiàn)為股骨頭出現(xiàn)散在的斑片狀或條帶狀硬化區(qū)，邊界模糊，其間混雜有斑片狀或囊狀透亮區(qū)，嚴(yán)重者股骨頭變扁、塌陷、關(guān)節(jié)間隙變窄。MRI主要表現(xiàn)為骨髓水腫、線(xiàn)樣征、關(guān)節(jié)腔積液。結(jié)論MRI是目前診斷早期股骨頭缺血性壞死最敏感、最有效的影像學(xué)檢查方法。

【關(guān)鍵詞】成人股骨頭；數(shù)字化X線(xiàn)攝影；CT；磁共振成像

股骨頭壞死又稱(chēng)無(wú)菌性壞死，成人股骨頭缺血性壞死近年來(lái)日趨增多，其發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)兒童股骨頭骨骺缺血壞死。可能的病因很多，至少有40多種，常見(jiàn)的創(chuàng)傷、皮質(zhì)激素治療和酗酒，其他少見(jiàn)原因有血液系統(tǒng)疾病、放射線(xiàn)照射、膠原血管病、腎移植、化療、慢性胰腺炎和痛風(fēng)等[1]。

1資料和方法

1.1一般資料70例患者中，女性患者20例，男性患者50例，年齡24-81歲，平均（52.5）歲。病程半年至10年，平均（5.25）年。患者均以髖部不適、隱痛、活動(dòng)受限來(lái)診。

1.2設(shè)備及體位Cancon數(shù)字化X線(xiàn)攝片機(jī)，DR成像，攝骨盆正位及雙斜位，攝片過(guò)程中患者仰臥位雙足內(nèi)旋15度-20度，充分顯示雙側(cè)股骨頭及股骨頸。攝影條件80Kv，80-100mAs，焦片距100-110厘米。德國(guó)西門(mén)子單排螺旋CT機(jī)對(duì)患者的病變部位進(jìn)行掃描，從髖臼至股骨頸基底部掃描完全，層厚3mm，螺距0.5mm。MRI掃描儀采用美國(guó)GE公司1.5T–Signa Excite超導(dǎo)磁共振，患者仰臥位，人體正中矢狀位與床面長(zhǎng)軸中線(xiàn)一致，行雙側(cè)髖關(guān)節(jié)及股骨頭冠狀位、橫斷位掃描，體部相控陣線(xiàn)圈，掃描序列選擇常規(guī)SE序列；必要時(shí)T1WI及Fs-T2WI，T1WI參數(shù)設(shè)置TR500ms、TE11.38ms、層厚5mm、層間距1mm，無(wú)間隔掃描，T2WI參數(shù)設(shè)置TR4000ms、TE82.81ms、層厚5mm、層間距1mm，無(wú)間隔掃描。

1.3X線(xiàn)及CT分期在國(guó)際骨循環(huán)學(xué)會(huì)（ARCO）[2]分期中0期、Ⅰ期骨壞死在CT上不能發(fā)現(xiàn)異常，Ⅱ期股骨頭內(nèi)出現(xiàn)簇狀、條帶狀和斑片狀高密度硬化，邊緣較模糊。條帶狀硬化粗細(xì)不均，主要有3種走行：股骨頭星芒結(jié)構(gòu)，自股骨頭中心向周?chē)由欤慌c正常星芒結(jié)構(gòu)交叉走行；伴行于股骨頭邊緣皮質(zhì)下或皮質(zhì)增厚。3種走行形式可單獨(dú)或合并出現(xiàn)[3]。斑片狀高密度區(qū)多呈扇形或地圖形，其內(nèi)正常骨小梁結(jié)模糊或消失。周?chē)懈呙芏扔不瘲l帶構(gòu)成的邊緣。Ⅲ期比平片能更早發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)面塌陷及新月征。Ⅳ期與平片表現(xiàn)相似。本組病例X線(xiàn)平片、CT、MRI分期見(jiàn)表1。

上述數(shù)據(jù)顯示，X線(xiàn)檢查出60個(gè)病變股骨頭，漏診30個(gè)。CT檢查出68個(gè)病變股骨頭，漏診22個(gè)。其中X線(xiàn)對(duì)0、Ⅰ期檢出率較低，CT較X線(xiàn)提高。MRI90個(gè)病變股骨頭全部檢出。

1.4MRI表現(xiàn)MRI以線(xiàn)樣征、骨髓水腫、關(guān)節(jié)積液為主要表現(xiàn)。而本病例MRI診斷的早期股骨頭缺血性壞死均出現(xiàn)線(xiàn)樣征，尤其是0期、I期股骨頭缺血性壞死，X線(xiàn)、CT表現(xiàn)為陰性，而MRI出現(xiàn)了典型的征象。“線(xiàn)樣征”即股骨頭前上緣均勻或不均勻的局限性線(xiàn)狀或片狀異常信號(hào)影，在T1Wl上呈等信號(hào)或高信號(hào)，T2W1上在低信號(hào)的內(nèi)側(cè)又出現(xiàn)高信號(hào)或略高信號(hào)影與外側(cè)的低信號(hào)帶并行形成所謂的線(xiàn)樣征[4]。

2結(jié)果

2.1X線(xiàn)平片0期0髖；Ⅰ期0髖，主要表現(xiàn)為骨小梁模糊和骨質(zhì)疏松；Ⅱ期20髖，股骨頭外形正常，其內(nèi)可見(jiàn)囊變，帶狀吸收區(qū)或骨硬化。本組90個(gè)髖關(guān)節(jié)中發(fā)現(xiàn)Ⅰ-Ⅱ期股骨頭缺血壞死20髖。前后位平片：右側(cè)股骨頭見(jiàn)地圖樣密度異常區(qū)，骨小梁模糊，周邊見(jiàn)不規(guī)則走行硬化帶，硬化帶內(nèi)緣隱約可辨識(shí)低密度帶，未見(jiàn)明確股骨頭塌陷征象，準(zhǔn)確率為22.2%（20/90）。

2.2CT0期0髖；Ⅰ期6髖，表現(xiàn)為股骨頭星芒狀結(jié)構(gòu)增粗、變形，扇狀硬化或周?chē)鷿饪s等變化；Ⅱ期22髖，其中股骨頭出現(xiàn)大小不等局限性囊樣變及疏松區(qū)6髖，單純骨硬化，呈扇形或地圖狀8髖，囊變和（或）斑片狀骨硬化混合存在8髖；Ⅲ期20髖，可見(jiàn)Ⅱ期移行變化，軟骨下骨折呈現(xiàn)新月征，股骨頭關(guān)節(jié)面斷裂，微陷。CT發(fā)現(xiàn)Ⅰ-Ⅱ期股骨頭缺血壞死28髖。CT軸位：右股骨頭前上方塌陷，高密度硬化區(qū)內(nèi)緣見(jiàn)斷續(xù)低密度帶，CT可發(fā)現(xiàn)X線(xiàn)平片不能顯示的早期股骨頭塌陷，準(zhǔn)確率為31.1%（28/90）。

2.3MRI0期10髖；Ⅰ期15髖，表現(xiàn)為股骨頭的前上緣可見(jiàn)一均勻或不均勻的局限性線(xiàn)狀、片狀異常信號(hào)影，T1WI呈等或略低信號(hào)，T2WI呈高或略高信號(hào)且與外側(cè)低信號(hào)帶并行，形成“雙線(xiàn)征”；Ⅱ期25髖，表現(xiàn)為廣泛的斑片狀、條狀或不規(guī)則形，低、等、高混合信號(hào)；Ⅲ期20髖，在T1、T2加權(quán)像上均表現(xiàn)為股骨頭變形，呈高低不等、形態(tài)不規(guī)則的混雜信號(hào)，并出現(xiàn)新月征。MRI發(fā)現(xiàn)Ⅰ-Ⅱ期股骨頭缺血壞死40髖。MRI軸位T1WI右股骨頭端見(jiàn)不規(guī)則形狀異常信號(hào)區(qū)，周邊見(jiàn)長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2和長(zhǎng)T1、短T2信號(hào)線(xiàn)，包繞中央正常骨髓信號(hào)區(qū)。Ⅳ期20髖，在Ⅲ期的基礎(chǔ)上出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)積液及關(guān)節(jié)間隙變窄，積液呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)。MRI可以診斷平片無(wú)明顯異常的早期股骨頭缺血性壞死，準(zhǔn)確率為100%。

3討論

股骨頭缺血性壞死也是股骨頸骨折最常見(jiàn)的并發(fā)癥，股骨頭主要血供來(lái)源于股深動(dòng)脈發(fā)出的旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈和旋股外側(cè)動(dòng)脈，兩者在股骨頸基底部形成動(dòng)脈環(huán)，此部位骨折可能會(huì)損傷血管，導(dǎo)致股骨頭血供減少或供血血管斷裂，沒(méi)有建立有效側(cè)枝循環(huán)可以引起[5]。

股骨頭缺血性壞死好發(fā)于30-60歲男性，50%-80%的患者最終雙側(cè)受累。主要癥狀和體征為髖部疼痛、壓痛、活動(dòng)受限、跛行及4字試驗(yàn)陽(yáng)性。晚期，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限加重，同時(shí)還有肢體短縮、肌肉萎縮和屈曲、內(nèi)收畸形。

DR檢測(cè)作為傳統(tǒng)的股骨頭缺血性壞死的檢測(cè)方式，其相關(guān)敏感性較低，但是其檢測(cè)結(jié)果較為準(zhǔn)確，尤其是中晚期患者的檢測(cè)。并且X線(xiàn)平片檢測(cè)的操作較為簡(jiǎn)單、快捷，相關(guān)費(fèi)用較低，并且較為普遍使用。而相對(duì)于CT檢查，DR檢查的相對(duì)優(yōu)勢(shì)為操作簡(jiǎn)單、相關(guān)費(fèi)用較低、成像較快以及空間分辨率較高等；而相對(duì)于DR檢查，CT檢查較為精細(xì)，有一定的積極臨床意義[6]。

由于股骨頭缺血性壞死骨髓細(xì)胞的變化早于骨質(zhì)改變，MRI在骨修復(fù)前反映出骨髓細(xì)胞的變化，不僅能發(fā)現(xiàn)“雙線(xiàn)征”，骨髓水腫等骨壞死的早期表現(xiàn)，而且能顯示關(guān)節(jié)腔積液及周?chē)浗M織情況，敏感性和特異性高，在本組早期（0-Ⅰ期）的病例中，MRI發(fā)現(xiàn)病變?cè)缬谄狡T。MRI對(duì)早期病變的確診率為100%。

由于MRI具有多參數(shù)、多方位成像，有良好的軟組織分辨率，能清晰顯示病變的范圍、骨髓水腫、關(guān)節(jié)腔積液和周?chē)浗M織的變化等，因此可用于早期診斷及高危因素患者的篩查，對(duì)指導(dǎo)臨床治療及判斷預(yù)后有重要意義[7]。總之，MRI是目前診斷早期股骨頭缺血性壞死最敏感、最有效的影像學(xué)檢查方法。

參考文獻(xiàn)

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