侵蝕性葡萄胎的MRI診斷

【摘要】目的探討侵蝕性葡萄胎的MRI表現(xiàn)及其診斷價值。資料與方法回顧性分析8例經(jīng)臨床手術(shù)和病理證實的侵蝕性葡萄胎患者的MRI表現(xiàn)。結(jié)果所有8例患者MRI表現(xiàn)為宮腔增大，肌層不均勻增厚，宮腔和肌層內(nèi)可見長T1、長T2信號的囊性影和等信號結(jié)節(jié)影，外肌層和盆腔內(nèi)可見大量的血管流空信號。5例宮腔和肌層內(nèi)見斑點狀、條片狀高信號出血灶。6例雙側(cè)附件出現(xiàn)實性或囊性腫塊。增強掃描表現(xiàn)為宮腔、肌層及附件病灶呈環(huán)形和結(jié)節(jié)狀強化。結(jié)論侵蝕性葡萄胎MRI表現(xiàn)具有特征性，有助于診斷。

【關(guān)鍵詞】侵蝕性；葡萄胎；MRI診斷；磁共振成像

侵蝕性葡萄胎又稱惡性葡萄胎或稱破壞性絨毛膜瘤。侵蝕性葡萄胎常繼發(fā)于葡萄胎后，它和葡萄胎不同之點是：葡萄胎屬良性病變（只具有潛在惡性），病變組織局限于子宮腔內(nèi)。而侵蝕性葡萄胎病變組織卻侵蝕子宮肌層。肌層內(nèi)葡萄胎組織可以引起局部出血壞死，以致穿破子宮肌層和漿膜發(fā)生腹腔內(nèi)出血；或侵入闊韌帶形成宮旁腫物，也可轉(zhuǎn)移至陰道、肺或腦內(nèi)，均可產(chǎn)生嚴重破壞和出血，以致病人死亡。

1資料與方法

1.1臨床資料搜集經(jīng)臨床手術(shù)和病理證實的侵蝕性葡萄胎8例，年齡25-55歲，平均36歲。其中育齡期患者7例，停經(jīng)47-89天，尿妊娠試驗陽性，子宮增大與停經(jīng)月份相符1例；圍絕經(jīng)期患者1例，閉經(jīng)9個月。所有患者均以不規(guī)則陰道流血和/或下腹部腫塊就診。

1.2方法采用PhilipsIntera1.5TMR掃描儀，SENSE腹部線圈。所有病例均行常規(guī)橫軸位TSE T2WI[TR 3500ms，TE 90ms，層厚5mm，層間距1mm，矩陣300×300，視野（FOV）20cm×20cm，激勵次數(shù)3和T2WI抑脂序列（TR 2970ms，TE 70ms，層厚5mm，層間距1mm，矩陣256×256，F(xiàn)OV 20cm×20cm，激勵次數(shù)3）和T1WI（TR 450ms，TE 14ms，層厚5mm，層間距1mm，矩陣256×256，F(xiàn)OV 25cm×25cm，激勵次數(shù)3）。并輔以矢狀位和冠狀位掃描。所有病例均行釓噴酸葡胺增強掃描，劑量為0.1mmol/L，重復(fù)上述T1WI軸位、冠狀位及矢狀位掃描。

2結(jié)果

患者MRI平掃表現(xiàn)為：①所有病例子宮腔均有不同程度增大，宮腔形態(tài)不規(guī)則，T2WI示子宮內(nèi)膜條狀高信號影消失，腔內(nèi)可見囊性長T2、長T1信號；其中5例可見斑點、片狀短T1信號出血灶；②所有病例子宮體積明顯增大，結(jié)合帶模糊，肌層不均勻增厚（以外肌層明顯），外肌層內(nèi)可見囊性長T2、長T1信號和等信號結(jié)節(jié)影以及蜂窩狀血管流空信號影；③所有病例均顯示子宮動脈增粗，盆腔內(nèi)、子宮漿膜面見大量的血管流空信號影；④6例雙側(cè)附件可見囊性T2、長T1信號，其中可見分隔；2例一側(cè)附件可見實性稍長T2、長T1信號；⑤5例盆腔內(nèi)見少量長T2、長T1水樣信號。增強掃描表現(xiàn)為：宮腔、肌層及附件囊性病灶邊緣環(huán)形強化；等信號結(jié)節(jié)影中度強化。

3討論

3.1侵蝕性葡萄胎的臨床基本診斷侵蝕性葡萄胎是一張嚴重危害女性健康的疾病，可以在一開始發(fā)病就表現(xiàn)為侵蝕性，也可以是葡萄胎清除后才發(fā)生了惡變。診斷時除了要明確是否為侵蝕性葡萄胎，還要注意應(yīng)與絨癌相鑒別。通常可根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、病理檢查結(jié)果進行判斷，但有時確診需要進行長時間的觀察，期間還有可能更改診斷結(jié)果。具體的診斷標準為：

3.1.1有病理檢查結(jié)果時如果切除子宮、病變組織并做了病理檢查，就可根據(jù)病理結(jié)果進行診斷，只要發(fā)現(xiàn)子宮肌肉出現(xiàn)侵蝕或在其它部位找到轉(zhuǎn)移病灶就應(yīng)高度懷疑為侵蝕性葡萄胎，而排除葡萄胎。同時，不論在子宮肌肉還是轉(zhuǎn)移病灶中，只要找到絨毛結(jié)構(gòu)就可排除絨癌，從而就可確診為侵蝕性葡萄胎。

3.1.2沒有病理檢查時沒有做病理檢查的病人，可根據(jù)有過葡萄胎病史、人體絨毛膜促性腺激素的改變、有無轉(zhuǎn)移癥狀等做出判斷。如果在葡萄胎清宮八周后，人體絨毛膜促性腺激素仍高于正常水平以上，但找不到轉(zhuǎn)移癥狀，則確診為持續(xù)性滋養(yǎng)細胞疾病。如果葡萄胎清宮十二周后，人體絨毛膜促性腺激素仍不能降至正常，仔細檢查也沒有發(fā)現(xiàn)較大黃素囊腫，這時既便找不到轉(zhuǎn)移灶也可確診為侵蝕性葡萄胎。

3.2侵蝕性葡萄胎的MRI診斷侵蝕性葡萄胎MRI表現(xiàn)具有特征性改變，可見明顯的肌層受侵和大量的血管流空信號。但需與以下幾種疾病鑒別：①子宮內(nèi)膜癌。MRI上也可表現(xiàn)為正常子宮內(nèi)膜信號消失、子宮增大及肌層受侵。但子宮內(nèi)膜癌多見于絕經(jīng)期以后的婦女，增強后病變強化程度不及正常子宮肌層；而侵蝕性葡萄胎多見于育齡期婦女，多繼發(fā)于良性葡萄胎，強化程度高于正常子宮肌層，子宮動脈增粗、分支增多；②子宮黏膜下型平滑肌瘤。MRI也可表現(xiàn)為宮腔內(nèi)腫物，有囊性變時信號也可混雜。但平滑肌瘤邊界清楚，強化程度與肌層一致；③侵蝕性葡萄胎與良性葡萄胎。兩者都可表現(xiàn)為宮腔增大及宮腔內(nèi)囊樣信號影。但良性葡萄胎多局限于宮腔內(nèi)而無子宮肌層受侵，增強掃描僅輕度強化。

3.3侵蝕性葡萄胎的治療侵蝕性葡萄胎以化療為主，手術(shù)為輔，大多數(shù)經(jīng)化療后能夠治愈。年輕未育者盡可能不切除子宮，以保留生育功能，如不得已切除子宮，則應(yīng)保留卵巢。如果已不打算再生育，則可考慮切除子宮。

3.3.1化學(xué)治療①藥物選擇：目前低危患者選擇單一藥物，推薦藥物：MTX，5-Fu，Act-D；中、高危患者選擇聯(lián)合化療，目前多采用以5-Fu為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療方案（5-Fu+KSM），（5-FU+KSM+CTX）或EMA-CO方案。②化療效果評估：每周測定一次血HCG，結(jié)合婦科檢查，超聲，CT和胸部X線等檢查。在每一療程結(jié)束后，每個療程化療結(jié)束至18日內(nèi)，血HCG下降至少l個對數(shù)為有效。注意化療期間毒副反應(yīng)的防治。③化療停藥指征：化療應(yīng)持續(xù)到癥狀和體征消失，原發(fā)和轉(zhuǎn)移灶消失，每周測血HCG一次，連續(xù)3次陰轉(zhuǎn)后，再鞏固治療2-3療程。FIG0推薦低危患者的停藥指證為血HCG陰轉(zhuǎn)后，至少給予一個療程的化療，高危患者的停藥指證為血HCG陰轉(zhuǎn)后，至少給予三個療程的化療，且第一療程的化療必須為聯(lián)合化療。再隨訪5年無復(fù)發(fā)者為治愈。耐藥復(fù)發(fā)病例，應(yīng)積極采用有效的二線化療，如：BEP，BVP，EMA-EP等。采用綜合治療手段，如介入灌注化療和栓塞，輔助手術(shù)和放療等手段。

3.3.2手術(shù)治療主要用于病變在子宮，化療無效者可切除子宮，手術(shù)范圍主張行子宮全切及卵巢動靜脈高位結(jié)扎術(shù)。年輕未育者盡可能不切子宮，以保留生育功能；必須切除子宮時，仍應(yīng)保留卵巢。

3.3.3放射治療目前應(yīng)用較少，主要用于腦轉(zhuǎn)移和肺部耐藥病灶的治療。

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