橈骨遠(yuǎn)端骨折的保守治療研究進(jìn)展

【摘要】橈骨遠(yuǎn)端骨折是指距橈骨遠(yuǎn)端骨關(guān)節(jié)面2-3cm以內(nèi)的松質(zhì)骨及橈骨骨干遠(yuǎn)端皮質(zhì)骨向松質(zhì)骨移行部分的骨折，是臨床上常見的骨折之一，約占急診骨折病人的17%。橈骨遠(yuǎn)端骨折常常累及關(guān)節(jié)面，如果治療不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)的功能障礙。良好的復(fù)位是治療的關(guān)鍵，無論采用何種方式治療橈骨遠(yuǎn)端骨折，均要求最大限度的恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，減少橈骨的短縮，最大程度的恢復(fù)腕關(guān)節(jié)的功能。近年來，對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療觀念不斷更新，本文通過查閱國內(nèi)外最新文獻(xiàn)就保守治療橈骨遠(yuǎn)端骨折作一綜述。

【關(guān)鍵詞】橈骨遠(yuǎn)端骨折；保守治療

橈骨遠(yuǎn)端骨折是指發(fā)生在旋前方肌近側(cè)緣以遠(yuǎn)部位的骨折，常涉及到關(guān)節(jié)面。其發(fā)生的幾率較高，約占急診骨折病人的17%[1]。其發(fā)病年齡呈雙峰型，致傷機(jī)制也大為不同。青少年患者（8-13歲）多由高能量暴力引起，年長(zhǎng)患者（>60歲）則多為平地跌倒等低能量損傷所致。歐美國家橈骨遠(yuǎn)端骨折的發(fā)病率，約為1-3.5/1000[2]。女性發(fā)生的幾率大于男性，中老年患者發(fā)生的幾率大于青壯年。骨質(zhì)疏松是其發(fā)生的重要原因之一。

橈骨遠(yuǎn)端骨折的分類方法較多，包括較早前的TaylerPersons分型，Nissen-Lie，Garland和Werley以及AO分型等，但是目前仍然沒有一種分型能包括所有的骨折類型，也沒有那種分型能將骨質(zhì)疏松型骨折納入其中[3]。所以橈骨遠(yuǎn)端骨折的分型對(duì)臨床的指導(dǎo)意義有待繼續(xù)完善。筆者認(rèn)為橈骨遠(yuǎn)端骨折的預(yù)后與其關(guān)節(jié)面是否損傷，下尺橈關(guān)節(jié)是否有骨折分離，尺骨遠(yuǎn)端是否有骨折密切相關(guān)，故Frykman的分類是具有重要的臨床指導(dǎo)意義的。按照此類的分類方法可分八型：①關(guān)節(jié)外骨折無尺骨遠(yuǎn)端骨折。②關(guān)節(jié)外骨折，合并尺骨遠(yuǎn)端骨折。③關(guān)節(jié)內(nèi)骨折波及橈腕關(guān)節(jié)但無尺骨遠(yuǎn)端骨折。④關(guān)節(jié)內(nèi)骨折波及橈腕關(guān)節(jié)，合并尺骨遠(yuǎn)端骨折。⑤關(guān)節(jié)內(nèi)骨折波及下尺橈關(guān)節(jié)但無尺骨遠(yuǎn)端骨折。⑥關(guān)節(jié)內(nèi)骨折波及下尺橈關(guān)節(jié)但合并尺骨遠(yuǎn)端骨折。⑦關(guān)節(jié)內(nèi)骨折波及橈腕關(guān)節(jié)及下尺橈關(guān)節(jié)，但無尺骨遠(yuǎn)端骨折。⑧關(guān)節(jié)內(nèi)骨折波及橈腕關(guān)節(jié)及下尺橈關(guān)節(jié)合并尺骨遠(yuǎn)端骨折。臨床根據(jù)骨折遠(yuǎn)端移位方向、骨折線是否通過關(guān)節(jié)及是否伴發(fā)腕關(guān)節(jié)脫位分為柯力氏骨折、史密斯骨折、巴爾通骨折、橈骨莖突骨折等4種。常見的是柯力氏骨折，約占全身骨折的6.7-11，其余3種均較少見。

目前對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療隨著內(nèi)固定方法及內(nèi)固定材料的不斷改進(jìn)，手術(shù)治療得到了推廣，但是手術(shù)治療并不是治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的首選方法，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的年齡、日常活動(dòng)水平、生活方式的需求、患者的經(jīng)濟(jì)條件、和骨質(zhì)疏松程度等來決定采取何種方式治療。下面就根據(jù)目前就橈骨遠(yuǎn)端骨折的保守治療作一系統(tǒng)的闡述。

保守治療是根據(jù)患者受傷時(shí)的受傷機(jī)制及損傷程度運(yùn)用逆其受傷機(jī)制的手法整復(fù)加小夾板外固定治療，具體的方法筆者根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)為：患者仰臥位，患肢靠床沿。若整復(fù)伸直型，助手雙手握患肢前臂近端肘關(guān)節(jié)部，肘關(guān)節(jié)屈曲9O°，術(shù)者雙手握患者腕關(guān)節(jié)，兩拇指置于骨折遠(yuǎn)端背側(cè)移位部，順勢(shì)拔伸牽引，緩緩用力，感覺松動(dòng)牽開后，維持牽引力。術(shù)者兩手拇指壓骨折遠(yuǎn)端，余4指端提骨折近折端，同時(shí)術(shù)者旋腕用力驟屈曲患者腕關(guān)節(jié)，根據(jù)術(shù)前x片情況如伴有橈骨遠(yuǎn)端橈偏，保持患者屈腕，術(shù)者用握尺側(cè)手的虎口抵住患者尺骨小頭，握橈側(cè)手虎口向尺骨方向推頂橈骨遠(yuǎn)端，同時(shí)尺偏患者腕關(guān)節(jié)。保持屈腕、尺偏位后用4塊小夾板固定于屈腕尺偏位。夾板固定方法，掌側(cè)板及背側(cè)板要過關(guān)節(jié)2cm-4cm左右，在腕關(guān)節(jié)部要有30°-6O°左右的弧度以利于腕關(guān)節(jié)屈曲固定，上至前臂中上部。尺側(cè)板齊尺骨莖突，橈側(cè)板超橈骨莖突1cm左右以利于腕關(guān)節(jié)尺偏固定。屈曲型復(fù)位及固定與伸直型相反。無移位無需復(fù)位僅腕關(guān)節(jié)中立位固定4周。半脫位型根據(jù)骨折遠(yuǎn)端脫位的方向用伸直型或屈曲型的方法整復(fù)固定，只要骨折復(fù)位脫位即可糾正。并尺骨莖突骨折的尺骨莖突不處理。手法整復(fù)完畢，配合活血化瘀中藥外敷。史建林同過中醫(yī)傳統(tǒng)手法整復(fù)配合功能鍛煉藥物熏洗對(duì)246例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者進(jìn)行療效觀察，發(fā)現(xiàn)其中243例治愈，3例好轉(zhuǎn)。保守治療固定方式傳統(tǒng)上運(yùn)用柳樹皮或者杉樹皮制作而成，根據(jù)患者的前臂大的不同塑造不同的型號(hào)。近年來出現(xiàn)高分子樹脂夾板，這種夾板介予石膏與夾板之間，比較傳統(tǒng)的夾板還有杉樹皮夾板石膏固定容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬，且骨折隨著周圍腫脹的消退容易發(fā)生移位，普通柳樹板夾板沒有個(gè)性化設(shè)計(jì)，通透性較低；高分子樹脂夾板透氣性低，隨著骨折周圍腫脹消退，需要及時(shí)更換，貼敷性也差。筆者認(rèn)為采用杉樹皮夾板做為橈骨遠(yuǎn)端骨折的外固定材料能取得良好的療效。杉樹皮質(zhì)輕，韌性好，可塑性強(qiáng)，有一定的通透性，并有消腫止癢作用，患者前臂的大小做出具體調(diào)整，貼敷性好，固定后穩(wěn)定性強(qiáng)，松緊度調(diào)整方便，可避免夾板過松而致骨折移位，亦能避免夾板過緊而影響運(yùn)動(dòng)，且制作方便，可以根據(jù)遠(yuǎn)端血液循環(huán)，有利于骨折愈合的觀察，是一種簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、有效的治療方法。保守治療橈骨遠(yuǎn)端骨折作為傳統(tǒng)的方式夾板外固定固定牢靠、患者痛苦少、安全性好、操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低，是治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的一種行之有效的方法，值得基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。手法整復(fù)是保守治療的關(guān)鍵所在，臨床上經(jīng)常發(fā)生橈骨遠(yuǎn)端保守治療失敗的案例，究其原因主要包括以下幾點(diǎn)：①手法不夠熟練，或者運(yùn)用錯(cuò)誤的手法，主要是牽引的力量不足，時(shí)間不夠?qū)е鹿钦蹟喽巳杂星恫澹瑥?qiáng)行的進(jìn)行復(fù)位不僅會(huì)導(dǎo)致掌傾角、尺偏角難以恢復(fù)，甚至有可能導(dǎo)致進(jìn)一步的損傷，對(duì)于小兒患者，由于其骨垢線尚未愈合，強(qiáng)行復(fù)位有可能導(dǎo)致?lián)p傷其骨垢或者使其骨垢的損傷進(jìn)一步加重，影響日后骨折的愈合和發(fā)育。②橈骨遠(yuǎn)端骨折后保守治療均采用小夾板或石膏外固定，部分患者對(duì)骨折的知識(shí)缺乏，對(duì)骨折復(fù)位后再移位和可能導(dǎo)致的不良后果認(rèn)識(shí)不足，過分的相信復(fù)位后x線片的檢查結(jié)果，對(duì)醫(yī)囑沒有引起足夠的重視，過早解除外固定，在3周之后復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)骨折再移位，此時(shí)再行手法復(fù)位就比較困難，這是功能差的主要原因。③嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，固執(zhí)疏松是老年患者發(fā)生橈骨遠(yuǎn)端骨折的重要原因，骨質(zhì)疏松性骨折往往伴隨著壓縮性的改變，手法整復(fù)時(shí)盡管整復(fù)后X線和患部整體的形狀尚可，但是由于其壓縮性改變尚未得到糾正，缺失的骨質(zhì)未得到有效的填充，導(dǎo)致難以維持固定，常常導(dǎo)致其復(fù)位的失敗，筆者認(rèn)為，對(duì)于老年患者如果對(duì)腕關(guān)節(jié)功能要求不高，可以采取保守治療，而手術(shù)治療，填充缺失的骨質(zhì)對(duì)患者日后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有較大的幫助。④臨床上保守治療的患者復(fù)查X線時(shí)往往伴隨著骨質(zhì)疏松，由于外固定時(shí)間久，患者不注意功能鍛煉，導(dǎo)致患部廢用性骨質(zhì)疏松，影響骨折的愈合和關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，導(dǎo)致復(fù)位的失敗，甚至出現(xiàn)骨折斷端愈合后再次骨折可能。⑤過于強(qiáng)調(diào)手法復(fù)位，未充分考慮括骨折分型、并發(fā)損傷、患者的年齡、日常生活狀況、骨質(zhì)疏松情況，導(dǎo)致復(fù)位的失敗，有學(xué)者認(rèn)為對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端骨折應(yīng)該嚴(yán)格的把握其指征，其手術(shù)指征包括：①掌傾角丟失>15。或者負(fù)角（背傾角）；②尺傾角丟失>15。或負(fù)角（即橈傾角呈Madelung畸形）；③關(guān)節(jié)面不平整，臺(tái)階大于2mm；④橈骨短縮>2mm。

綜上所述，雖然近年來對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位與重建的要求越來越高，并發(fā)展了不同的治療方法。但只要病例選擇適當(dāng)、手法熟練、夾板或者石膏固定適宜、注意功能鍛煉，定期復(fù)診根據(jù)患者恢復(fù)情況調(diào)整固定的松緊程度。保守治療橈骨遠(yuǎn)端骨折仍是廉價(jià)簡(jiǎn)便易行的治療方法，可以取得滿意療效。

參考文獻(xiàn)

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