肘關節(jié)鏡下關節(jié)清理術治療肘關節(jié)滑膜軟骨瘤病的療效觀察

崔俊成，戴 祝，吳文特，黎 宇，唐志斌，陳志偉

(南華大學附屬第一醫(yī)院骨科，湖南 衡陽 421001)

滑膜軟骨瘤病在臨床上是一種較少見的關節(jié)骨膜或滑膜囊、腱鞘滑膜自限性增殖性的慢性疾病，以關節(jié)、滑膜囊和腱鞘內(nèi)形成軟骨性游離小體為主要特點[1-2]。多數(shù)學者認為該病并非惡性腫瘤，而是由滑膜細胞異常化生所致的一種良性腫瘤，好發(fā)于膝關節(jié)，肩、肘、腕、髖等關節(jié)比較少見[3-4]。肘關節(jié)滑膜軟骨瘤病主要臨床表現(xiàn)為受累關節(jié)疼痛、腫脹，對非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥無效，當軟骨小體脫落形成關節(jié)腔內(nèi)游離體時可引起關節(jié)交鎖,使肘關節(jié)的關節(jié)功能活動受限。目前，肘關節(jié)滑膜軟骨瘤病的主要治療方法是手術治療，傳統(tǒng)手術有創(chuàng)傷大、出血多、術后恢復慢、病變滑膜組織切除不徹底、病變易復發(fā)等缺點。隨著關節(jié)鏡下手術技術的快速發(fā)展，肘關節(jié)滑膜軟骨瘤病的治療已步入了微創(chuàng)時代。本院收治12例肘關節(jié)滑膜軟骨瘤病患者均采用肘關節(jié)鏡下關節(jié)清理術治療，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集本院2008年7月～2013年6月的收治12例肘關節(jié)滑膜軟骨瘤病患者資料，男9例,女3例；年齡23～47歲，平均年齡30.4歲；右肘8例，左肘4例；病程1～30年，平均病程5.4年。本組患者中10例有明確肘關節(jié)外傷史。患者主要臨床表現(xiàn)為不同程度的肘關節(jié)疼痛、屈伸活動活動受限及關節(jié)交鎖。術前肘關節(jié)平均伸屈活動范圍79.6°±10.3°，Mayo肘關節(jié)評分55.4±13.1分。所有患者常規(guī)行肘關節(jié)X線檢查,患者均有不同程度的關節(jié)間隙改變,關節(jié)邊緣不規(guī)則囊狀疏松區(qū)域和關節(jié)面不規(guī)則缺損,其中4例可見游離體形成。3例行CT檢查,患者關節(jié)軟骨缺損和游離體形成。12例均行MRI檢查,示軟骨下關節(jié)面及軟骨碎片高信號,軟骨缺損部可見積液。

1.2 手術方法

施行肘關節(jié)鏡手術的患者均采用臂叢麻醉，麻醉成功后，取俯臥位，用肘托支撐將肘關節(jié)固定屈肘90°前臂懸垂位。用龍膽紫標記肱骨內(nèi)、外上髁、橈骨小頭、尺骨鷹嘴和尺神經(jīng)及各個入口位置。選用手術入路為常規(guī)的4個[5]：通過軟點入路建立工作室，該入路位于肱骨外上髁、橈骨頭和尺骨鷹嘴圍成的三角形的中央，用于觀察后關節(jié)腔和近端尺橈關節(jié)；通過近端前外側入路及近端前內(nèi)側入路建立前室工作通路，前者位于肱骨外上髁近端2 cm偏前1 cm，后者位于肱骨內(nèi)上髁近端2 cm偏前1 cm，用于觀察前關節(jié)腔；通過后正中入路及后外側入路建立后室工作通路，前者位于尺骨鷹嘴尖近端3 cm，后者位于鷹嘴尖近端3 cm,肱三頭肌腱外側,肱骨外側緣，用于觀察大部分肱橈關節(jié)、近側尺橈關節(jié)、部分肱骨滑車和鷹嘴窩的情況。采用氣囊止血帶止血，用18號腰穿針向軟點入口注入20～30 mL生理鹽水,充盈整個關節(jié)。11號刀片切開皮膚3 mm,用止血鉗分離皮下至關節(jié)囊,將穿刺錐、鈍頭套管插入關節(jié)腔內(nèi)。采用直徑為4 mm的標準關節(jié)鏡及直徑為3.5 mm配套的刨削器、活檢鉗、髓核鉗及射頻刀頭等器械,全面探查肘關節(jié)。用髓核鉗或活檢鉗把較大的游離體以及與滑膜粘連的軟骨徹底清除，然后用刨削器和射頻刀頭清理病變滑膜，徹底止血,并用大量生理鹽水沖洗關節(jié)腔，把較小的游離體沖出。再次前對關節(jié)按照順序進行全面鏡檢后退出關節(jié)鏡。

1.3 術后處理

根據(jù)手術情況,如術中滑膜切除較多,術后放置負壓引流,術后24 h拔除。術后肘關節(jié)冰敷48 h,術后第2天待傷口疼痛及局部腫脹逐漸好轉后開始主動或被動進行肘關節(jié)功能鍛煉。術后6個月內(nèi)避免進行用力屈伸肘關節(jié)的體育活動和體力勞動。

1.4 療效評定

采用肘關節(jié)活動度及Mayo肘關節(jié)功能評分(MEPS)系統(tǒng)對患者術前和術后關節(jié)進行評定。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結 果

12例患者手術過程順利，無感染、血管神經(jīng)損傷等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，術后傷口均I期愈合。12例患者均得到隨訪，隨訪時間為6～24月(平均15月)。12例患者肘關節(jié)關節(jié)腫脹均有不同程度減輕,6例有關節(jié)交鎖史患者絞鎖癥狀消失；7例患者疼痛消失或僅有活動后疼痛,4例仍有疼痛但較術前明顯減輕。隨訪時肘關節(jié)平均伸屈活動范圍從術前的79.6°±10.3°提高到術后的128.4°±12.5°與術前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；隨訪時Mayo肘關節(jié)評分由術前的55.4±13.1分提高到術后的89.2±11.7分，與術前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后7例患者非常滿意,4例滿意,1例不滿意,滿意率為91.67％。典型病例見圖1。

圖1

3 討 論

肘關節(jié)滑膜軟骨瘤病的發(fā)病機制還尚未明確，但其病理特點一般表現(xiàn)為滑膜的軟骨增生或骨化為軟骨小體。Milgram等[6]根據(jù)滑膜的變化特點把滑膜軟骨瘤病劃分為3期:I期為滑膜內(nèi)發(fā)生病變,滑膜內(nèi)的軟骨出現(xiàn)化生，但在該期無游離體存在；Ⅱ期為過渡性的滑膜病變,該期滑膜化生的同時也存在游離體；Ⅲ期為滑膜的病變停止,無滑膜化生只有游離體。在本研究中，處在I期的患者為3例，處在Ⅱ期的患者為7例，處在Ⅲ期的患者為2例，患者就診時大多處于Ⅱ期，因此很適合行肘關節(jié)鏡下關節(jié)清理術治療肘關節(jié)滑膜軟骨瘤病。

目前臨床上診斷肘關節(jié)滑膜軟骨瘤病的影像學檢查手段主要包括X線、CT、MRI。對于早期未發(fā)生鈣化或骨化的病變，X線檢查則可能為陰性，容易造成誤診或漏診。本組病例中12例患者術前均進行X線檢查，3例處于I期X線平片顯示為正常。雖然CT明顯優(yōu)于X線，但對于沒有鈣化的軟骨性游離體也很難發(fā)現(xiàn)[7]。MRI對于軟組織信號分辨能力較高，對滑膜增厚、關節(jié)腔積液及軟骨性游離體顯示更佳。本研究12例患者均行MRI檢查，其檢查的結果除了顯示關節(jié)內(nèi)游離體、滑膜不同程度的肥厚、關節(jié)腔內(nèi)積液和關節(jié)軟骨損傷等X線片、CT顯示的病變外，還可清晰地顯示關節(jié)結構紊亂，骨髓信號強度改變和尚未完全骨化的軟骨碎片。

首先，選擇合適的體位對于手術的成功具有重要作用，本研究均采用Georgoulis[11]報道的俯臥位，其優(yōu)點在于無需牽引；杠桿固定，簡化了治療流程；肘部血管神經(jīng)系統(tǒng)得到更好保護；提高肘關節(jié)活動范圍；提高關節(jié)內(nèi)更清晰的可視化。其次，入路的選擇對于手術的成功頗為重要，但對于入路的選擇國內(nèi)外還存在爭議。本研究采用常規(guī)的軟點入路、近端前外側入路、近端前內(nèi)側入路和后正中入路4個入路以便對整個關節(jié)腔進行全面的檢查，并且有學者認為內(nèi)、外側入路中近端前入路比前入路更具優(yōu)勢，安全性高，原因是離神經(jīng)更遠[12-13]。軟點入路雖然對觀察前間室范圍有限，但是它即可以作為關節(jié)膨脹的注水點也可以作為觀察后間室的輔助通路，并且聯(lián)合后正中入路能很好的觀察后間室。在該手術中所有的患者均未見神經(jīng)血管損傷,并且鏡下獲得的視野也比較良好。再次，對于肘關節(jié)滑膜軟骨瘤的清理也是手術成功的重要因素。手術過程中需仔細探查，盡可能的將游離體清理干凈；對于早期患者應常規(guī)探查表面略微突起的滑膜和刨刀頭明顯觸及有凹凸感的滑膜組織并對少許表面滑膜進行清理，然后觀察滑膜下方是否有游離體包埋；對于Ⅱ、Ⅲ期患者清理過程應為：清理游離體—取附著于滑膜的瘤體—刨削器切除瘤體附著處的病變滑膜組織；取瘤體時力度要適中，操作要穩(wěn)當、細心，以免夾碎及遺留或引起神經(jīng)血管的損傷。本組術后結果表明，瘤體取出比較成功。

綜上所述，肘關節(jié)鏡下關節(jié)清理術治療肘關節(jié)滑膜軟骨瘤病的療效顯著，該技術具有創(chuàng)傷小、定位準、神經(jīng)血管損傷風險小、康復快、療程短等優(yōu)點，是治療肘關節(jié)滑膜軟骨瘤病的有效方法，應使其得到推廣。

[1]Covall DJ,Fowble CD.Synovial chondromatosis of the biceps tendon sheath[J].Orthop Rev,1994,23(11):902-905.

[2]Ko JY,Wang JW,Chen WJ,et al.Synovial chondromatosis of the subacromial bursa with rotator cuff tearing[J].J Shoulder Elbow Surg,1995,4(4):312-316.

[3]Gossec L,Dougados M.Intra-articular treatments in osteoarthritis:from the symptomatic to the structure modifying[J].Ann Rheum Dis,2004,63(5):478-482.

[4]Choi JK,Jeong JH,Lee CT,et al.Synovial chondromatosis in the quadriceps tendon[J].Arthroscopy,2003,19(4):E36.

[5]Moskal MJ,Savoie FR,Field LD.Elbow arthroscopy in trauma and reconstruction[J].Orthop Clin North Am,1999,30(1):163-177.

[6]Milgram JW.Synovial osteochondromatosis:a histopathological study of thirty cases[J].J Bone Joint Surg Am,1977,59(6):792-801.

[7]Testaverde L,Perrone A,Caporali L,et al.CT and MR findings in synovial chondromatosis of the temporo-mandibular joint:our experience and review of literature[J].Eur J Radiol,2011,78(3):414-418.

[9]Bennett JM.Elbow arthroscopy:the basics.[J].J Hand Surg Am，2013 ，38(1):164-167.

[10]Yeoh KM,King GJ,Faber KJ,et al.Evidence-based indications for elbow arthroscopy[J].Arthroscopy，2012，28(2):272-282.

[11]Georgoulis AD.Elbow arthroscopy:a new technique[J].Arthroscopy,2010,26(9):1246-1247.

[12]Stothers K,Day B,Regan WR.Arthroscopy of the elbow:anatomy,portal sites,and a description of the proximal lateral portal[J].Arthroscopy,1995,11(4):449-457.

[13]Field LD,Altchek DW,Warren RF,et al.Arthroscopic anatomy of the lateral elbow: a comparison of three portals[J].Arthroscopy,1994,10(6): 602-607.