階段性電話隨訪在留置T管出院患者自我護理教育中的應用

戴巧艷,丁麗霞，李尚琴

(中山大學附屬第一醫院肝膽外科，廣東 廣州 510080)

膽總管T管引流術是膽道最常用的手術方法。膽道手術后殘余結石的發生率為20％～40％[1]，不少病人術后需要帶T管出院進一步的觀察并作后續治療，如：膽管炎急診手術行膽管引流，待炎癥消退后再行徹底的膽道手術；術中膽道結石不能一次取凈，6周后再行膽道鏡檢查和取石；膽道狹窄放置T管支撐一段時間，然后根據再造影結果才決定拔除T管或再次手術，等等。雖然病人出院前已行T管護理的健康指導,但出院患者仍需要術后隨訪作護理治療指導[2-3]。本院肝膽外科于2009年6月已開展對留置T管出院患者實行一般的電話隨訪,2010年10月開始開展優質護理服務活動，從“強化基礎護理,發展專科護理,升華整體護理”方面去優化、改進、落實各項護理工作，為患者提供安全、優質、滿意的護理服務，并于2012年10月首次把實行階段性電話隨訪作為優質護理服務延伸到院外護理健康教育的創優活動，制定了詳細的、有針對性的隨訪計劃，取得了良好的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年10月～2013年10月階段性電話隨訪130例，隨訪次數390次，其中男56例、女74例，年齡21歲～86歲，平均年齡56.3歲；本組全部病人均行膽總管探查并放置T管，其中膽囊及膽總管結石50例，肝內結石60例，膽道損傷后修復7例，惡性腫瘤支撐引流13例；文化程度:小學及以下32例，初中57例，高中及高中以上41例。

1.2 隨訪內容及方法

1.2.1 建立隨訪登記制度 基本資料包括病人姓名、年齡、性別、入院時間、出院時間、住院診斷、出院診斷、手術名稱、帶管情況、家庭住址、聯系電話、隨訪時間、隨訪內容、反饋結果、隨訪護士簽名等。護士長對負責隨訪護士進行相關培訓并監督[4]，并制定了電話隨訪問題標準化處理和應對措施。

1.2.2 隨訪內容標準化 ①病人一般情況，如腹部癥狀、皮膚黃染、飲食、大便、藥物治療、心理、活動情況；②患者出院后自我護理健康教育內容，如傷口滲血、滲液的處理、引流袋的合理固定和正確更換、引流液的觀察，管道堵塞、脫管的處理以及回院復查時間；③征求意見，如病人和家屬對醫院管理、服務態度、方便就醫的意見和建議。對隨訪內容做好記錄，重點了解病人出院時在某些方面存在的問題。

1.2.3 隨訪方法規范化 ①出院后1周首次隨訪，3周后第2次隨訪，需要膽道鏡檢查者則在第5周行第3次隨訪；膽道鏡檢查后或需要長期帶管(如惡性腫瘤)的每個月隨訪1次；②由分管床位責任護士負責在病人住院期間分次對病人及家屬進行全面的T管護理健康宣教及操作示范，出院當天再次對病人進行詳細的出院指導，告知病人出院后協助進行電話隨訪，同時認真填寫隨訪登記本，并將本科室教授或專科門診時間、預約方式及科室隨訪電話號碼告知病人及家屬，病人有問題可隨時打電話進行咨詢；③特殊病人根據需要增減隨訪次數，結合不定期進行隨訪并調整隨訪的相關內容，隨時接受病人的電話咨詢；④由病人住院期間的責任護士或經驗豐富的高年資護士負責隨訪，電話隨訪的時間選擇在18：30～21：30，此時病人及家屬大多數都在家，隨訪成功率相對較高，每次隨訪的時間一般為10 min，應病人要求可以適當延長時間。

1.3 統計學方法

所有數據采用SPSS13.0統計學軟件予以處理。計數資料采用χ2檢驗及用多個獨立樣本的非參數檢驗，P<0.05為有統計學意義。

2 結 果

電話隨訪中130例患者共有112例患者(86.15％)出現1種或1種以上的護理問題171例，共存在10個自我護理問題。通過隨訪發現，隨著隨訪次數的增加，提出問題的例次逐漸減少(P<0.05，表1)。另外，10個自我護理問題中有4個問題，包括對正常膽汁的顏色性狀及量、正確更換T管引流袋、飲食注意事項、引流袋的正確固定方法等也逐次減少(P<0.05)。

表1 3次電話隨訪中存在的護理問題(例，％)

通過分階段3次電話隨訪,比較患者自我護理的依從性和對護理服務的滿意度，3次之間差異具有統計學意義(P<0.05，表2)。

表2 3次電話隨訪依從性、滿意度比較(％)

3 討 論

帶T管出院病人電話隨訪護理求助中共存在10個護理問題，在第1、第2、第3次電話隨訪中需要護理求助的分別為110例(64.33％)、40例(23.39％)和21例(12.28％),說明盡管在出院前做了細致的出院指導，后期又進行了電話隨訪跟蹤，但由于年齡、文化差異、家庭因素、對醫學知識的缺乏等，大多數病人出院后還是有需要繼續對他們的護理和治療進行關切。因此，對于出院后病人進行階段性的電話隨訪是重要和必要的。

自我護理問題當中出現最多的是不清楚正常膽汁的顏色、性狀及量，占51例(40.48％)。問題主要有：膽汁顏色為什么變成了黃褐色、膽汁引流為什么突然減少了、膽汁量變多且顏色變淡是否正常等問題。通過電話隨訪需要告知患者：正常膽汁呈金黃或墨綠色或黃褐色；正常成人每日膽汁分泌量為800～1 200 mL,由于部分膽汁已由T管的一端進入腸道,所以外引流膽汁量每日約100～500 mL左右，若膽汁突然減少甚至無膽汁流出,要檢查T管是否有受壓、扭曲、阻塞或脫出，是否出現腹痛或皮膚黃染癥狀，必要時需來院處理；若膽汁量過多且顏色過淡、過于稀薄則表示肝功能不良，提醒患者盡快到醫院就診。隨訪宣教后，第2次隨訪膽汁方面的問題減少至11例(8.73％)，第3次電話隨訪減少至7例(5.56％)。

不清楚如何正確更換引流袋也是較多的自我護理問題，占20例(15.87％)，對此部分患者應在電話中認真再說明更換方法，強調更換引流袋時應注意無菌操作，認真解答患者及家屬的疑問，繼續隨訪結果顯示第2、第3次分別只有8例(6.35％)、3例(2.38％)仍不清楚如何正確更換。

尚有15例(11.90％)不清楚帶T管時如何選擇食物和調節飲食，在電話中指導病人養成良好的飲食習慣：①清淡易消化，營養均衡，避免吃高脂肪、肥膩、油炸的食物，食物烹調宜用蒸、煮、燉的方法，忌食刺激性大的食物(如咖啡、濃茶、辛辣食物等)及酒類；②引流量多者(每日多于200 mL)，應適當選擇橙子、香蕉、蘋果等含有較高鉀的食物，以及在飲食中加適當的鹽以補充納。結果在第2、第3次隨訪中分別僅有5例(3.97％)、2例(1.59％)還有類似問題。

盡管不清楚如何正確固定引流袋只有14例(11.11％)，但通過電話向病人解釋術后醫生已用縫線將T管固定于腹壁,還需用膠布在腹壁皮膚上加固，睡覺時把引流袋固定在床邊的合理位置,防止翻身牽拉而脫出，下床活動時盡量穿寬松的衣服,將引流袋用別針固定于衣角，不宜高過腹壁引流口，因隨T管抬高管內的液體壓力增加會影響膽汁的流出。經說明后，隨后的電話隨訪中逐次減少為只有4例(3.17％)和2例(1.59％)。

針對隨訪中的問題和信息，及時反饋到對住院患者健康宣教上進行改進，包括：①進一步加強留置T管患者住院期間及出院時關于膽汁方面的健康宣教，告知病人及家屬留置T管的意義和重要性：是為術后進行膽道鏡檢查、取石保留通道，或者作為支撐腫瘤部位保持膽汁引流，膽道鏡檢查和取石一般為手術后6周,因為此時圍繞T管才形成結實的竇道壁,利于膽道鏡檢查。如出現下列情況時應及時就醫:T管脫出、腹痛、發熱、寒戰、黃疸、T管引出血性液體等；②在出院前或者當天組織患者及家屬觀看T管更換的錄像，親自示范如何正確更換引流袋，并讓其家屬親自操作、練習，即時做出糾正和指導,直到患者和家屬學會為止；③發放健康小冊子、圖片進一步加強對住院患者T管引流傷口的換藥、更換引流袋、固定引流袋等方法以及飲食宣教。

當患者出院離開病房后，隨著時間的推延，對醫生、護士的囑咐將逐步淡忘，依從性降低。分階段電話隨訪能維持其對治療及護理的依從態度，使之繼續更好地遵從醫囑。同時電話隨訪可以及時發現患者存在的問題，能了解患者不依從的原因并進行干預，及時給予指導和幫助，促進患者疾病的全面康復和健康生活行為的有效建立。

階段性電話隨訪體現了人文關懷的護理服務，從病人入院到出院后，繼續家庭隨訪和健康教育，給病人提供延續性的整體護理，從不同角度滿足病人和家屬的需求，避免了患者從醫院過渡到家庭出現的脫節，解決了患者出院后自我護理不足的問題，也體現了優質護理服務在延續性護理中的有效應用，大大提高了患者對優質護理服務的滿意度和認同感。

電話隨訪改變了傳統醫學護理模式[5]。分階段、有重點的電話隨訪健康教育提高了留置T管出院患者的自我護理能力和依從性。這種開放式、延伸式護理服務提高了患者對優質護理服務的滿意度，對延伸院外護理健康教育具有實際臨床意義。值得進一步推廣和總結。

[1]黃志強.中國膽道外科的發展[J].醫學研究通訊,2004,33(4):5-7.

[2]謝鳳蘭,佘喜云,蔡衛,等.2858例出院患者電話隨訪中反映的問題及分析[J].中國護理管理,2013,13(2):73-76.

[3]俞桃英.電話隨訪出院患者的現狀與進展[J].上海護理,2009,9(1):75-76.

[4]李晨絲,凌勵,胡麗莖.T管引流術后出院患者的延續性護理[J].現代護理,2010,30(7):81-82.

[5]胡菊花.電話追蹤訪視普外科患者存在的問題[J].南方護理學報,2005,12(3):87-88.