超聲內鏡在直腸病變診斷中的應用價值

戴 勇，廖愛軍，曾 斌

(南華大學附屬第一醫院消化內科，湖南 衡陽 421001)

直腸為管狀器官，通過肛門與外界交通，管壁厚薄可隨直腸的收縮和舒張變化，無良好的自然對比，并且存在氣體干擾，故CT及腔外B超對直腸疾病的診斷存在困難。隨著內鏡診斷技術的發展，超聲內鏡集中內鏡和超聲功能于一體，已經成為消化道疾病及消化道腫瘤分期的重要診斷及治療手段[1-3]。我們通過對120例進行超聲內鏡檢查的直腸病變患者的臨床資料進行回顧性研究，探討超聲內鏡在直腸疾病診斷及直腸癌的腫瘤分期中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年1月～2014年1月我院進行超聲內鏡檢查并行內鏡下手術或者外科手術治療的直腸病變患者120例。其中男66例，女54例，年齡22到76歲，平均年齡56.2歲。

1.2 方法

日本富士能電子環掃超聲主機系統SU-7000,富士能超聲內鏡EG-530UR，及富士能超聲設備SP702配合超聲探頭P2620。患者檢查前由患者本人或者授權代理人簽署超聲內鏡檢查知情同意書，常規清潔腸道，檢查時通過內鏡活檢孔道注入去泡劑，注入適量脫氣水采用水充盈法在病變上方進行超聲掃描，根據病變的大小范圍選擇5 MHz、7.5 MHz、12 MHz 或者20 MHz的超聲設備，對病變起源的層次、超聲回聲的特點、病變大小、波及的范圍及與周圍臟器的關系進行描述并做出超聲診斷。根據超聲診斷、病變大小及患者的一般情況選擇內鏡下粘膜切除術(endoscopic mucosal resection,EMR)或者內鏡下粘膜剝離術(endoscopic submucosal dissection,ESD)或者外科手術切除，并獲得疾病的病理診斷及腫瘤的術后病理分期診斷。

對患者的超聲內鏡診斷與最終病理診斷進行比較，統計超聲內鏡對直腸不同疾病的診斷符合率及超聲內鏡對直腸癌術前T分期的診斷符合率。

2 結 果

2.1 超聲內鏡對直腸疾病的診斷符合率

超聲內鏡對直腸疾病的總體診斷符合率為91.6％(110/120)，其中對直腸平滑肌瘤、直腸癌和直腸息肉的診斷符合率較高，分別是100％(2/2)、96.0％(48/50)和95.8％(46/48)，對直腸類癌、直腸子宮內膜異位癥和直腸炎性病變的診斷符合率相對較低，分別為75.0％(6/8)、50.0％(1/2)和70.0％(7/10)(表1及圖1)。

表1 直腸病變的EUS診斷與病理診斷

2.2 超聲內鏡對直腸癌T分期的診斷符合率

正常直腸超聲內鏡下管壁顯示為5層結構,從腸腔內向外，第1、2層相當于粘膜層、粘膜肌層，第3層相當于粘膜下層，第4層相當于固有肌層、第5層相當于漿膜下和漿膜層(直腸下段無漿膜層其外層與直腸周圍脂肪相連形成高回聲帶)[4]。直腸癌的T分期采用2009年國際抗癌聯盟(UICC)和美國癌癥聯合會(AJCC)結直腸癌分期標準。腫瘤侵犯1,2,3層為T1期，侵犯第4層為T2期，侵犯到漿膜層或腸壁周圍脂肪為T3期，侵犯臨近器官或腹膜腔為T4期。對我院48例直腸癌術前EUS進行T分期與術后病理T分期比較總體診斷符合率為 81.2％(39/48)，其中T1期和T3期的診斷符合率較高，分別是85.7％(6/7)和88.0％(22/25)，對T2期和T4期的診斷符合率相對較低，分別為66.6％(8/12)和75.0％(3/4)(表2及圖2)。

圖1 直腸病變EUS表現

表2 直腸癌術前EUS檢查T分期與手術后病理T分期

3 討 論

隨著超聲內鏡設備不斷的進步，超聲掃查頻率的不斷增大，消化道管壁的結構層次顯示的更加清晰，對消化道粘膜下的病變有獨特的診斷優勢。郭花,等[5]對153例消化道黏膜下腫物進行定性診斷,結果顯示超聲內鏡對其中132例做出了正確診斷,其總診斷符合率為86.0％,明顯高于內鏡總診斷符合率(70.0％)。陳廣俠,等[6]研究表明對于平滑肌瘤、間質瘤、囊腫和血管瘤,EUS的診斷準確率(83.2％)明顯高于CT(35.4％)和電子胃鏡(45.2％)。本研究表明：超聲內鏡對直腸疾病的總體診斷符合率為91.6％(110/120)，其中對直腸平滑肌瘤、直腸癌和直腸息肉的診斷符合率較高，分別是100％(2/2)、96.0％(48/50)和95.8％(46/48)，對直腸類癌、直腸子宮內膜異位癥和直腸炎性病變的診斷符合率相對較低，分別為75.0％(6/8)、50.0％(1/2)和70.0％(7/10)。由于直腸平滑肌、直腸癌和直腸息肉的超聲回聲表現比較典型，故診斷符合率較高，而直腸炎性病變由于管壁水腫程度不同故回聲表現不同，有時常常與惡性腫瘤難以鑒別。超聲內鏡下類癌表現為起源于粘膜下層的低回聲區，有時因為壓迫固有肌層導致肌層顯示不清，故引起病變起源的誤判。直腸子宮內膜異位癥超聲表現多樣，可以位于固有肌層，也可以侵及粘膜下及漿膜層[7],故導致EUS的診斷符合率相對較低，通過超聲內鏡引導下細針穿刺(EUS-FNA)獲取病理組織提高診斷率。

圖2 直腸癌EUS下腫瘤分期表現

超聲內鏡不僅能夠顯示消化道管壁結構層次，并且可以對管壁外鄰近器官進行超聲探查，故在消化道腫瘤的T分期上有較好的優勢。但是由于超聲信號衰減探查距離有限，故對N分期和M分期臨床價值受限。王雪委，等[8]對47例胃癌患者術前EUS檢查與術后病理比較在浸潤深度T分期上,EUS準確率為70.2％,其中T1 81.8％,T2 80.0％,T3 63.6％,T4 66.7％。耿焱，等[9]回顧研究35例食道癌患者顯示：EUS對食管癌T分期判斷準確率為80.0％(28/35),對T1、T2、T3、T4診斷準確率分別為100％、90.0％、78.6％、50.0％。通過對本院48例直腸癌術前EUS進行T分期與術后病理T分期比較顯示總體診斷符合率為 81.2％(39/48)，其中T1期和T3期的診斷符合率較高，分別是85.7％(6/7)和88.0％(22/25)，對T2期和T4期的診斷符合率相對較低，分別為66.6％(8/12)和75.0％(3/4)，結果表明超聲內鏡對于直腸癌的T分期準確性較高。分析超聲內鏡在直腸檢查中比較上消化道檢查中有以下優勢：①直腸管腔相對較小，容易儲水，有利于排除氣體對超聲波的干擾。②直腸超聲檢查患者一般無特殊不適，耐受性好，可以較長時間動態觀察。③直腸蠕動少，對超聲圖像干擾少，超聲內鏡影像更加清晰。EUS對直腸癌T4期診斷符合率較文獻報道的EUS診斷上消化道腫瘤相對要高，考慮原因可能為直腸腔外臟器較少，位置較固定，不受呼吸及嘔吐等干擾因素的影響。如果當伴隨腸腔狹窄時，因為超聲內鏡探頭無法通過瘤體，可能導致分期不足。EUS對直腸癌T2診斷符合率相對較低，分期過深分析原因考慮因為直腸癌患者直腸管壁合并炎性水腫，超聲對炎性水腫組織也顯示為低回聲改變，與腫瘤侵犯較難區別，有文獻報道可以通過超聲彈性成像技術提高診斷率[10]。本文研究也存在一定的局限，對象中起源于直腸粘膜層的病例數較多，粘膜下的病例數較少，且為單一中心，還需要進一步多中心研究明確EUS在直腸中的診斷價值。

綜上所述，超聲內鏡對直腸疾病的診斷率高，并且能對直腸腫瘤的T分期較好的判斷，是一種值得推廣的檢查方法，具有較好的臨床應用價值。

[1]Zhang W,Tong Q,Chen Z,et al.The usefulness of endoscopic ultrasound in the differential diagnosis between benign and malignant gastric ulcer[J].Scand J Gastroenterol,2010,45(9):1093-1096.

[2]金震東,徐燦.中國內鏡超聲技術發展現狀[J].中華消化內鏡雜志,2012,23(1):1-3.

[3]陳廣俠,姜葵,王邦茂,等.超聲內鏡對上消化道黏膜下隆起型病變的診斷價值[J].中國內鏡雜志,2012,18(1):55-58.

[4]周平紅,姚禮慶,何國杰,等.微超聲探頭對結直腸癌術前分期的診斷價值[J].中國超聲醫學雜志,2002,18(2):142-145.

[5]郭花,盛劍秋,趙曉軍,等.消化道黏膜下腫物的內鏡及超聲內鏡下特點分析[J].胃腸病學和肝病學雜志,2012,21(8):719-723.

[6]Chen G,Jiang K,Wang B,et al.Diagnostic value of endoscopic ultrasonography in upper gastrointestinal subepithelial masses[J].World J Gastrointest Endosc,2012,18(1):55-58.

[7]李銀鵬,王娜,張琳,等.線陣超聲內鏡對直腸子宮內膜異位癥的診斷價值[J].世界華人消化雜志,2012,20(14):1252-1255.

[8]王雪委,顧康生.超聲內鏡對胃癌術前分期的臨床意義[J].安徽醫藥,2013,17(7):1163-1164.

[9]耿焱,王愛民,熊英,等.超聲內鏡檢查對食管癌術前分期的臨床價值[J].臨床消化病雜志,2013,25(3):164-167.

[10]鄒傳鑫,謝明,戴紹軍,等.超聲內鏡彈性成像在消化系黏膜下腫瘤診斷中的價值[J].世界華人消化雜志,2013,21(6):484-489.