23G微創玻璃體切割手術的治療和護理

黃沁園，周 俊

(1.南華大學附屬第一醫院手術室，湖南 衡陽 421001；2.南華大學附屬第二醫院眼科)

隨著現代眼科學的發展和顯微手術器械的更新，玻璃體手術已經廣泛應用于臨床。近年來開展的23G玻璃體切割手術整合了20G和25G玻璃體切割手術的優點[1]，具有鞏膜切口可自閉、無須縫合、術后炎癥反應輕、結膜疤痕少、手術源性散光小、制作和關閉切口所需時間少、術后恢復快、住院時間短等特點，而且手術適應證更廣。本文回顧性分析85例23G玻璃體手術患者的臨床資料，總結玻璃體切割手術病人的治療和護理經驗。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集本院自2011年1月～2013年12月23G玻璃體手術患者85例(85眼)，男性40例(40眼)，女性45例(45眼)，年齡18～72歲，平均55歲。其中，視網膜脫離30例、玻璃體積血22例、糖尿病視網膜病變21例、眼外傷7例、黃斑裂孔5例。住院時間平均7±2天，術前視力：0.05至指數之間者52例，指數至光感之間者30例，無光感者3例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方式 75例采用球周或球后麻醉，10例采用全身麻醉。

1.2.2 手術治療 患者取平臥位，常規消毒鋪巾后，以2％利多卡因+0.75％布比卡因等量混合液5 mL行眼球后神經阻滯麻醉，必要時加強麻醉，常規做結膜切口，分別在有晶狀體眼和人工晶體眼角鞏膜后4.0 mm和3.5 mm處傾斜插入套管針/套管，拔出套管針插入灌注管，同樣方法插入顳上方和鼻上方套管，分別置入導光纖維和玻切頭，縫合角膜接觸鏡環，進行玻璃體切割，視具體情況行眼內激光、鞏膜外冷凝環扎、氣液交換、重水置換、全氟丙烷(C3F8)填充或硅油填充及玻璃體腔內注藥術等處理。手術完檢查眼底，關閉切口，結膜下注射慶大霉素、地塞米松混合液，無菌紗布包術眼。

1.3 病情觀察

觀察術后切口恢復情況，行眼前段、眼底、B超、OCT、眼壓檢查，觀察有無視網膜脫離、眼內炎、術后低眼壓、脈絡膜脫離、玻璃體積血、切口滲漏等術后并發癥發生。隨訪1～12月，平均6月。將眼壓低于6 mmHg定為低眼壓，眼壓高于30 mmHg定為高眼壓[2]。為便于統計，將術后視力提高2行或2行以上記為視力有效，視力變化2行以內記為視力穩定，視力下降2行或以上者記為視力無效，視力<0.1者，則以視力增減0.04判定為有效或無效，否則為視力穩定。以視力有效及視力穩定為手術有效。

2 護 理

2.1 術前準備

2.1.1 患者準備 患者入院后佩戴腕帶，左眼疾病戴左手腕，右眼疾病戴右手腕，以方便治療及手術查對。術前完善必要的全身檢查和眼科專科檢查，有高血壓和糖尿病的患者，應先將血壓和血糖控制在安全范圍內方可手術。血壓控制在正?；蚪咏７秶?140/90 mmHg)；空腹血糖控制在8.3 mmol/L以下。如行全麻手術者術前至少禁食8 h。護士于手術前2 h開始為患者點復方托吡卡胺滴眼液擴瞳。

2.1.2 心理護理 手術前1天向患者及其家屬詳細討論病情、了解患者的期望值(包括視力預后)、介紹手術過程、術中及術后配合注意事項(如術后用藥、體位、活動限制、航空旅行限制等)，以幫助患者解除其顧慮并樹立信心。協助麻醉科醫生進行ASA分級(美國麻醉手術安全性分級)，評估患者對局部麻醉和該手術的耐受能力，向患者介紹23G玻璃體切割手術方法的優點，減輕患者焦慮恐懼的心理和應激反應。告知患者術后俯臥位的重要性，并練習適應這種特殊體位。

2.1.3 術中配合 (1)器械與用物的準備：本手術采用美國ALCON公司生產的Accurus2500cs玻璃體切割機，Accurus23G高速玻璃體切割頭及與之相配的包括眼內激光、光導纖維、笛形針、眼內鑷和剪、剝膜鉤在內的套包，TPCON610顯微鏡，高純氮。備內眼電凝、倒像和錄像系統等。?？撇牧瞎栌?、重水、膨脹氣體、特殊眼內灌注液、粘彈劑、8-0可吸收縫線；常規金屬器械和敷料打包高壓蒸汽滅菌，顯微器械術前用器械消毒液浸泡30 min。

(2)術中配合：消毒術眼→鋪巾→整理器械臺→吸取麻醉藥品→連接好灌注管道、導光纖維、玻切頭、灌注頭→貼膜后上開瞼器→結膜切口→做常規的鞏膜三切口→縫環→夾取角膜接觸鏡環扣在角膜上→術者試機后開始玻璃體切割，術中根據需要遞所需器械→術畢關切口→球結膜下注射→上眼膏、眼包，戴眼罩→清理用物[3]。

2.2 術后護理

2.2.1 眼部護理 術后保持敷料清潔干燥，滲濕或污染時要及時更換。要求用眼墊和眼罩遮蓋術眼1天，術后第1天打開眼罩，點散瞳劑(復方托吡卡胺，1滴，4次/日，減輕術后睫狀體痙攣和疼痛)、糖皮質激素(妥布霉素地塞米松，1滴，4次/日，減輕術后炎癥反應)，由于尚無證據顯示抗生素眼液可以降低眼內炎的風險，除外傷病人外不常規使用抗生素眼液。滴眼藥時動作要輕柔，不能按壓眼球，以免引起切口裂開、出血等并發癥。注意無菌操作，防止交叉感染。

2.2.2 體位護理 手術后保持正確的頭位和體位是手術成功的必要條件。單純玻璃體切割術后無嚴格體位要求。玻璃體切割加硅油注入術后取面向下位。玻璃體切割加注氣術后早期取俯臥位，隨著眼內氣體的吸收，體位也應隨之調整，原則是使裂孔和氣泡處于最高位，以保持有效的氣體頂壓。

2.3 出院指導

囑患者按時服藥及點眼藥水，指導患者及家屬掌握滴眼藥水和眼藥膏的正確方法及注意事項，通常眼局部用藥1個月左右。但散瞳藥使用2周即可停藥。糖皮質激素通常數周后逐漸減藥。如每日4次持續3周后，改為每日2次持續1周，然后每日1次持續1周后停藥。要向患者反復強調復查的重要性和必要性，書面提供復查的時間、地點、聯系電話，如出現視力下降、視物變形、黑影、眼前閃光、眼痛等情況，應及時到醫院復診檢查。若患者眼部無顯著性病變，通常不需限制活動。但通常建議患者術后1周不做任何園藝活動以免灰塵入眼；術后半年內避免重體力活動及劇烈運動，以免眼部周圍出現波動感。防止頭部或眼睛遭受意外打擊或撞傷，避免咳嗽、彎腰低頭提重物、出現便秘不可過分用力應多食用粗糧及膳食纖維[4]。

3 結 果

所有患者采用23G微創玻璃體切割術均順利完成手術，術中醫護之間配合默契，患者生命體征平穩，無特殊不適，術后1周眼底檢查，所有病例的玻璃體腔透亮，無繼發眼底出血和視網膜脫離，無感染發生。從表1可見，一期手術成功率為90％，余者行二期手術，均達到一期手術效果，無1例護理并發癥發生。術后患者嚴格按照護理指導執行，術后1周視力恢復有效率60％，出院后隨訪發現術后4周患者視力恢復最好，其中有效42眼，穩定35眼，無效8眼，視力恢復有效率90％，推測可能與患者對自身病情的重視程度和對醫護人員出院指導的依從性高有關。術后12周及24周時患者視力恢復的有效率為85％，較4周時稍有下降，考慮可能因為各種原因會不可避免的導致一些并發癥的發生，但總體情況穩定，患者對手術效果的滿意度也較高?？梢?，體貼細致的術前指導，熟練的術中配合，嚴格規范的術后護理對于減少并發癥的發生和患者病情的康復有非常重要的意義。

患者術后第1天眼壓為10.1±4.6 mmHg，有9眼眼壓低于6 mmHg，1周后均自行恢復正常，接近術前水平。有6眼眼壓高于24 mmHg，與眼內填充C3F8氣體有關，經局部降眼壓治療后恢復正常。末次隨訪時所有患者眼壓均正常。術后發生視網膜脫離4例，脈絡膜脫離1例，玻璃體積血2例，切口滲漏4例；眼痛、異物感等不適癥狀較輕，術后眼前節、結膜反應較輕，恢復良好。

表1 患者手術治療前后視力情況

4 討 論

玻璃體切割手術為臨床常見的眼科手術，傳統的20G玻離體切割術的優點是切口相對較大，可以使用功能更為強大的硬軸性玻璃體切割頭，其切割速率較快、效率較高，導光纖維較亮，笛形針的負壓吸力較大[5]。與傳統的20G玻離體切割術比較，25G玻璃體切割術的優點是其直接經球結膜穿刺，建立“三通道”及關閉切口時間短，患者術后炎癥反應輕，恢復快，同時其應用固定套管避免了手術器械反復進出導致對玻璃體基底部的牽拉，減少出血、炎性反應及周邊部視網膜裂孔的發生。缺點是切割頭較重，而導管較細軟，易折斷，玻切頭較細，切割效率較低，進行復雜的眼內操作較困難，切割頭還易堵塞，并且切口還易發生滲漏[6]。而23G玻璃體切割術整合了20G和25G玻璃體切割手術的優點[7]，手術切口直徑僅0.6 mm，手術器械硬度增加，既是無縫線切口，同時能切除周邊玻璃體并行周邊視網膜光凝，手術適應證范圍與20G基本相同，而同時又具有25G的優點。由于玻璃體切割手術所涉及的適應證范圍非常廣，手術風險相對較高，術后并發癥亦非常多，因此做好充分、細致的術前準備和術后護理就尤為重要，除了術前完善必要的全身檢查和眼科?？茩z查，患者佩戴的腕帶所對應的左右眼別，在手術開始前也應再次予以核對。手術前2 h開始為患者點擴瞳藥，并要用電筒照射查看，術前瞳孔已經完全擴大方可送入手術室，確保手術的順利開始。需行玻璃體手術的患者一般視力都嚴重低下，甚至基本喪失，因此心理壓力都非常大，既渴望復明又害怕手術，因此術前1天與患者及其家屬進行充分的溝通也非常重要，可以幫助患者消除顧慮，調整心態，建立信心。因玻璃體切割手術過程較為復雜，因此要求配合的護理人員也必須具備扎實的理論基礎和專業技能，要熟悉手術的整個過程，才能及時準確的配合醫生完成手術，術中任何一個環節出現失誤，都可能會造成嚴重的后果。術后密切觀察病情變化，除了敦促患者按時點藥，更要再次強調保持正確體位的重要性。出院時亦要詳細告知患者在家里的一些注意事項和可能發生的情況。事實上，手術僅僅只是治療疾病的一個手段，而患者要想達到最佳的治療效果，除了醫生對患者的直接治療，護理人員對患者圍手術期的護理對于患者的康復及以后的生存質量也非常重要。

綜上所述，做好23G微創玻璃體切割手術充分的術前準備、規范術中操作流程、做好術后專業護理、對患者進行細致的護理指導，能有效減少并發癥的發生，有利于患者病情的康復。

[1]Unal M,Balikoglu M,Teke MY,et al.Comparison of two scleral incision techniques in 23-gauge transconjunctival vitrectomy [J].Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina,2013，44(6):572-576.

[2]馬健利，孫先勇.23G玻璃體切割術后早期高眼壓的相關危險因素分析及處理[J].國際眼科雜志，2012,12(11):2094-2095.

[3]方艷飛，宋勤.23G高速玻璃體切割術的護理配合[J].解放軍護理雜志，2011，28(7A):50-51.

[4]張淑琴，湯秀容，劉肖霞，等.23G微創玻璃體切割手術的臨床護理觀察[J].中國實用護理雜志,2012,28(增刊):126.

[5]Ghoraba HH,Elgouhary SM,Ellakwa AF.Different techniques of transconjunctival cannulated vitrectomy versus conventional non-cannulated vitrectomy in various vitreoretinal disorders [J].Clin Ophthalmol,2013,7:1859-1865.

[6]Rezende FA,Qian CX,Robert MC.Fibrovascular ingrowth after 25-gauge transconjunctival vitrectomy in proliferative diabetic retinopathy[J].Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina,2013,44(4):405-408.

[7]Cho HY,Kim SJ,Ha HS,et al.Healing of conjunctival wounds after 23-gauge sutureless vitrectomy[J].Retina,2013,33(6):1166-1171.